Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Intensieve SBP daling geassocieerd met lagere CVD en sterfte door alle oorzaken

Bundy JD et al., JAMA Cardiol. 2017 - JAMA Cardiol. 2017; published online ahead of print

Systolic Blood Pressure Reduction and Risk of Cardiovascular Disease and Mortality

A Systematic Review and Network Meta-analysis


Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al.
JAMA Cardiol. 2017; published online ahead of print
 
Achtergrond
Als gevolg van het gepubliceerde j-vormige verband tussen bereikte bloeddruk (BP) en het risico op coronaire hartziekte (CHD), cardiovasculaire ziekte (CVD) en sterfte door alle oorzaken, is er onduidelijkheid over optimale behandeldoelwitten voor hypertensieve patiënten [1,2]. Bovendien zijn de relevante klinische praktijkrichtlijnen niet consistent in hun aanbevelingen voor BP doelwitten.
In deze netwerk meta-analyse van 42 gerandomiseerde klinische studies (gepubliceerd voor 15 december 2015) die 144220 patiënten includeerden, werd de relatie tussen verschillende dalingen van systolische BP (SBP) met het risico op majeure CVD, beroerte, CHD, CVD sterfte en sterfte door alle oorzaken geëvalueerd.
 

Belangrijkste resultaten

Gerandomiseerde groepen met een gemiddelde bereikte SBP van 120 tot 124 mm Hg lieten de volgende HRs zien voor majeure CVD:  
  • 0.71 (95% CI: 0.60 - 0.83) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 130 tot 134 mm Hg
  • 0.58 (95% CI: 0.48 - 0.72) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 140 tot 144 mmHg
  • 0.46 (95%CI: 0.34 - 0.63) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 150 tot 154 mmHg
  • 0.36 (95% CI: 0.26 - 0.51) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP SBP of 160 mmHg of hoger
Gerandomiseerde groepen met een gemiddelde bereikte SBP van 120 tot 124 mm Hg lieten de volgende HRs zien voor stroke: 
  • 0.69 (95% CI: 0.40 - 1.07) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 130 tot 134 mm Hg
  • 0.51 (95% CI: 0.26 - 0.87) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 140 tot 144 mmHg
  • 0.36 (95% CI: 0.17 - 0.68) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 150 tot 154 mmHg
  • 0.27 (95% CI: 0.12 - 0.51) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 160 mm Hg of hoger
Een vergelijkbaar, maar zwakker verband werd gezien tussen gemiddelde bereikte SBP en CHD werd gezien.
 
Gerandomiseerde groepen met een gemiddelde bereikte SBP van 120 tot 124 mm Hg lieten de volgende HRs zien voor sterfte door alle oorzaken:
  • 0.73 (95% CI: 0.58 - 0.93) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 130 tot 134 mmHg
  • 0.59 (95% CI: 0.45 - 0.77 ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 140 tot 144 mmHg
  • 0.51 (95% CI: 0.36 - 0.71) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 150 tot 154 mmHg
  • 0.47 (95% CI: 0.32 - 0.67) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 160 mmHg of hoger
Gerandomiseerde groepen met een gemiddelde bereikte SBP van 120 tot 124 mm Hg lieten de volgende HRs zien voor CVD mortaliteit:
  • 0.67 (95% CI: 0.40 - 1.22) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 130 tot 134 mmHg
  • 0.55 (95% CI: 0.30 - 1.07) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 140 tot 144 mmHg
  • 0.43 (95% CI: 0.22 - 0.93) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 150 tot 154 mmHg
  • 0.34 (95% CI: 0.17 - 0.76) ten opzichte ven diegenen met gemiddelde bereikte SBP 160 mm Hg of hoger
In de sensitiviteitsanalyse was de groep met het laagste risico op stroke de groep met een SBP van 120 tot 124 mmHg, en die met het laagste risico op CVD sterfte die met SBP <120 mmHg.
In de hoofdanalyses was de groep met het laagste risico op beroerte de groep met SBP <120 mmHg en de groep met het laagste risico op CVD sterfte die met SBP tussen 120 en 124 mmHg.
 

Conclusie

In een netwerk meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies, was het behandelen van patiënten om SBP te verlagen tot streefwaarden lager dan die momenteel worden aanbevolen, geassocieerd met een significant lager risico op CVD en sterfte door alle oorzaken. Deze bevindingen onderstrepen een intensiever bloeddrukverlagend beleid in patiënten met hypertensie.
 

Redactioneel commentaar [6]

Yancy en Bonow merken op dat de meta-analyse van Bundy et al ‘provocatief bewijs levert dat lager beter is en waarschijnlijk geldt voor alle cohorten met hypertensie’. Op basis van de data stellen zij een 5-staps benadering voor voor de behandeling van hypertensie:
  • Bevestig de diagnose en evalueer secundaire oorzaken
  • Bepaal het algemene risico op CVD
  • In diegenen met een verhoogd CVD risico zou het SBP doelwit lager dan 130 mmHg moeten zijn
  • In diegenen met een lager risico moet het behandeltarget lager dan 150 mmHg zijn
  • Houd in gedachten dat er risico’s zitten aan agressieve bloeddrukverlaging en polyfarmacie.
De auteurs concluderen “Momenteel moeten we de overstap maken van de boeiende vraag welk behandeldoelwit gepast is voor het statement dat lager, bij voorkeur lager dan 130 mmHg, als het veilig bereikt kan worden, beter is.”

Vind dit artikel online op JAMA
 

Referenties

1. Messerli FH, Panjrath GS. The J-curve between blood pressure and coronary artery disease or essential hypertension: exactly how essential? J Am Coll Cardiol. 2009;54(20):1827-1834.
2. Mancia G, Grassi G. Aggressive blood pressure lowering is dangerous: the J-curve: pro side of the argument. Hypertension. 2014;63(1):29-36.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6):1206-1252.
4. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520.
5. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community: a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Clin Hypertens (Greenwich). 2014;16(1):14-26.
6. Yancy CW, Bonow RO. New Blood Pressure–Lowering Targets—Finding Clarity. JAMA Cardiol. 2017. published online ahead of print