Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Lager bloedingsrisico met NOACs vs. VKA in laag-risico AF-patiënten

Lip GYH et al., JAMA Cardiol. 2017

Effectiveness and Safety of Standard-Dose Non vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants and Warfarin Among Patients With Atrial Fibrillation With a Single Stroke Risk Factor - A Nationwide Cohort Study

 
Lip GYH, Skjøth F, Nielsen PB, et al.
JAMA Cardiol. 2017; published online ahead of print
 

Introductie en methoden

Gerandomiseerde klinische trials met NOACs voor beroertepreventie includeren meestal atriumfibrilleren (AF) patiënten met twee of meer risicofactoren voor stroke, behalve in geval van dabigatran- of apixabanstudies, waarin een aantal AF patiënten maar 1 risicofactor had [1,2].
In deze observationele cohortstudie werd de relatieve effectiviteit en veiligheid van standaard-dosering van NOACS (dabigatran 150 mg tweemaal daags, rivaroxaban 30 mg eenmaal daags, apixaban 5 mg tweemaal daags) ten opzichte van warfarine, geëvalueerd in 14020 AF laag-risico patiënten die waren geïncludeerd in Deense landelijke databases.
Alleen patiënten die geen OAC-therapie hadden gehad in het jaar voor de studie, en met slecht 1 niet-geslacht beroerterisicofactor in de CHA2DS2-VASc score, werden gerecruteerd. Patiënten die jonger waren dan 75 jaar of met eerdere stroke, TIA, systemische embolie, veneuze trombo-embolie, valvulair AF in de geschiedenis, of met contra-indicatie voor standaard NOAC dosering door nierfalen werden geëxcludeerd van deelname. Gemiddelde follow-up was 2.6 ± 1.6 jaar.
Het belangrijkste veiligheidseindpunt, gedefinieerd als ‘enige bloeding’ includeerde traumatische en niet-traumatische intracraniële bloedingen, evenals gastrointestinale en klinische relevante niet-majeure bloedingen.
 

Belangrijkste resultaten

  • Voor het belangrijkste effectiviteitseindpunt van ischemische stroke/systemische embolie werden 103 events (80.5% als primaire diagnose) geobserveerd in het eerste jaar, hetgeen overeenkomt met een frequentie tussen 0.65 en 1.20 per 100 persoonsjaren (PY).
  • De geschatte effectgrootte ten aanzien van HRs van de NOACs varieerden tussen 0.81 (95%CI: 0.49-1.34) en 1.46 (0.79-2.70), waarbij alle behandelgroepen statistisch niet-significante verschillen lieten zien ten opzichte van warfarine.
  • Alle behandelgroepen lieten een significant lager risico op sterfte door alle oorzaken zien ten opzichte van warfarine, hoewel de effectgrootten niet-significant waren als de analyse werd beperkt tot patiënten die met AF werden opgenomen.
  • Wanneer de studiepopulatie werd beperkt tot patiënten zonder condities die geassocieerd zijn met hogere mortaliteit (HF, chronische longziekte of kanker), waren de effectschattingen lager voor NOACs ten opzichte van warfarine, terwijl alleen rivaroxaban een statistisch significant lagere sterfte opleverde (HR: 0.39; 95%CI: 0.17-0.91).
  • Totaal werden 157 bloedingsevent (90% als primaire diagnose) gezien in het eerste jaar. De gewogen event rates varieerden tussen 0.57 (apixaban) en 1.53 (warfarine) per 100 PY.
  • Ten opzichte van warfarine, waren apixaban en dabigatran geassocieerd met lagere bloedingsfrequenties (respectievelijk HR: 0.35; 95%CI: 0.17-0.72; en HR: 0.48; 95%CI: 0.30-0.77,), terwijl de vergelijking tussen rivaroxaban en warfarin statistisch niet-significant was (HR: 0.84; 95%CI: 0.49-1.44).
  • Ten opzichte van warfarine, liet elke NOAC een lager risico op intracraniële bloeding zien met HRs variërend van 0.11 (95%CI: 0.01-0.78) tot 0.53 (95%CI: 0.15-1.87).
  • Falsificatie-uitkomstenanalyse op de geassocieerde behandel-blootstellingsrelatie wees op mogelijke persistente bias.
 

Conclusion

In een Deense observationele cohortstudie, was het risico op een ischemische beroerte of systemische embolie vergelijkbaar tussen NOACs en warfarine, in AF patiënten met slechts één niet-geslacht CHA2DS2-VASc risicofactor voor stroke. Lagere sterftecijfers werden gezien met alle NOACs ten opzichte van warfarine, maar dit leek het gevolg van selectief voorschrijfgedrag. Het risico op enige bloeding was lager voor apixaban en dabigatran ten opzichte van warfarine.
Deze data moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd vanwege mogelijke resterende, niet-gemeten confounding als gevolg van selectief voorschrijven en niet-geobserveerde comorbiditeiten, of andere factoren waarvan bekend is dat ze behandelkeuze beïnvloeden, maar die niet in de dataset waren opgenomen.
 
Find this article online at JAMA Cardiology

 
Referenties

1. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al; RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361(12):1139-1151.
2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364(9):806-817.