Cost-Effectiveness of the Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor Sacubitril/Valsartan for Patients with Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in the Netherlands: A Country Adaptation Analysis Under the Former and Current Dutch Pharmacoeconomic Guidelines

 
Ramos IC, Versteegh MM, De Boer RA et al.,
Value in Health. Available online 20 June 2017
 

Introductie en methoden

De prevalentie van hartfalen (HF) in Nederland is 44.7 en 49.1 per 1000 individuen in respectievelijk mannen en vrouwen ouder dan 65 jaar. In de groep mensen tot 65 jaar oud is de prevalentie een stuk lager met 1.9 mannen en 1.6 vrouwen per 1000, maar boven de 85 jaar is de prevalentie zeer hoog (153.9 mannen en 149.3 vrouwen per 1000) [1].
De meeste patiënten met chronische symptomatische HF worden behandeld met ACE-remmers, bètablokkers en eventueel mineralocorticoïd receptor antagonisten en angiotensine receptorblokkers als ACE-remmers niet worden verdragen. Wanneer patiënten symptomatisch blijven ondanks combinatie van deze middelen, bevelen richtlijnen aan dat de ACE-remmer wordt vervangen door de angiotensine receptor neprilysine remmer (ARNI) sacubitril/valsartan.
De fase III PARADIGM-HF studie toonde de effectiviteit van sacubitril/valsartan ten opzichte van enalapril aan in het verminderen van HF morbiditeit en CV mortaliteit in patiënten met chronische HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF) [2].
De Nederlandse richtlijnen voor kosten-effectiviteitsstudies hebben een aantal specifieke kenmerken ten opzichte van andere jurisdicties, met name ten aanzien van het aannemen van een maatschappelijk perspectief, de noodzaak om productiviteitsverlies te berekenen met de friction cost-methode, differential discounting, en de inclusie van de last voor de verzorger in de kosten van de economische evaluatie [3]. Nieuwe richtlijnen [4], die werden geupdate toen het sacubitril-valsartan dossier werd ingediend bij regulerende instanties, vragen nu ook een value-of-information (VOI) analyse in geval van besluit-onzekerheid, en inclusie van indirecte medische kosten van gewonnen levensjaren [5-7].
Dit artikel onderzoekt of behandeling met de ARNI sacubitril/valsartan (97 mg/103 mg tweemaal daags) kosten-effectief is ten opzichte van de ACE-remmer enalapril (10 mg tweemaal daags) in Nederland. Bovendien werd het effect op de incrementele kosteneffectiviteits-ratio (ICER) en het verwante vergoedingsbesluit bepaald, indien de nieuwe kosteneffectiviteitsanalyse zou worden uitgevoerd. Een landenaanpassing werd gemaakt van het wereldwijde farmaco-economische model, waarbij nationale richtlijnen en klinische expertvisies worden gebruikt om te bepalen of de klinische praktijk en de patiëntenpopulatie overeenkomen.
In mei 2016 heeft het Zorginstituut Nederland een positief advies over sacubitril/valsartan uitgebracht aan het Ministerie van VWS, waarin zij concludeert dat het een kosteneffectieve behandeling is [8]. Sacubitril/valsartan wordt volledig vergoed. De baselinekarakteristieken van West-Europese patiënten in de PARADIGM-HF trial werden gebruikt voor base-case analyse, met uitzondering van de leeftijd die werd verhoogd naar 75 jaar in plaats van de gemiddelde leeftijd van 66.7 jaar zoals geobserveerd in de studie, die voor de NLse bevolking te laag werd geacht door het Zorginstituut.
 

Belangrijkste resultaten

• De normale quality-adjusted levensverwachting van de populatie in het model (75 jaar, 19% vrouw) is 9.52 QALYs. De verwachte QALYs met huidige standaardzorg (ACEI enalapril) is 4.31, dus de ziekte vermindert normale QALY met 55%.
• In de base-case analyse was de mediane voorspelde overleving 5.33 jaar met sacubitril/valsartan en 4.92 met enalapril (gemiddelden: 5.67 en 5.28 jaar, gemiddelde QALY-winst: 0.33).
• Totale kosten waren EURO 21840 voor de ARNI en EURO 16001 voor enalapril. Als gevolg van een hogere levensverwachting met sacubitril/valsartan, waren de kosten voor achtergrondtherapie, bijwerkingen en HF management hoger. ARNI-patiënten werden minder vaak opgenomen in het ziekenhuis dan enalapril-patiënten, waardoor hospitalisatie- en productiviteit-kosten lager waren.
• De gemiddelde jaarlijkse therapiekosten stegen, maar de gemiddelde jaarlijkse niet-therapie-kosten daalden door behandeling met ARNI. Delen van de incrementele kosten (EURO 5839 door de incrementele QALYs (0.33), geeft een ICER van EURO 17600.
• In subgroepanalyses lieten ICERs weinig variatie zien, overeenkomstig met een vergelijkbaar behandeleffect in subgroepen. Het grootste verschil met de base-case analyse werd gezien als gevolg van hogere leeftijd.
• Scenario-analyses lieten zien dat wanneer ARNI-behandeling kortstondig (2-5 jaar) was, of wanneer de tijdshorizon was verkort, dit leidde tot ICERs boven EURO 30000 per QALY.
• Een positieve correlatie tussen kosten en QALYs werd gezien, dus sacubitril/valsartan is duurder maar geeft ook meer QALYs dan enalapril. De probabilistische ICER wordt geschat op EURO 17648 per gewonnen QALY (95%CI: 12981-29934), dus vergelijkbaar met de base-case ICER van EURO 17600.
• De kosteneffetiviteit-acceptabiliteitscurve laat zien dat de ARNI bij een drempel van EURO 50000 het 99.8% waarschijnlijk is dat het kosteneffectief is.
• Bij toepassing van de nieuwe Nederlandse richtlijnen, leidt de verlengde levensduur door de ARNI tot extra medische consumptie, niet gerelateerd aan HF, van EURO 2950. Dit verhoogt de ICER met EURO 8891 (2950/0.33). Bij een base-case ICER van EURO 17600 leidt dit tot een totale ICER inclusief indirecte kosten van EURO 26491.
• De Value-of-Information (VOI) analyse liet zien dat besluitvorming-onzekerheid klein was omdat de ARNI als indirecte kosten werden meegerekend met 99.46% waarschijnlijkheid kosteneffectieve was bij EURO 50000 per QALY. De financiële gevolgen van het maken van een verkeerd besluit op populatieniveau verschilden wel aanzienlijk in beide scenario’s; in het base-case scenario was de populatie EVPI (expected value of perfect information) bij een kosteneffectiviteitsdrempel van 50000 EURO 297128 (EURO 1,71 per patiënt), terwijl dit bijna 10 keer hoger is onder de nieuwe richtlijnen (EVPI: EURO 2849647, EURO 16,40 pp).

Conclusie

Bij afwezigheid van specifieke Nederlandse data, werd een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd met aanpassingen voor de Nederlandse situatie. Op basis van de base-case analyse wordt geconcludeerd dat de ARNI sacubitril/valsartan kosteneffectief is ten opzichte van de ACE-remmer enalapril voor behandeling van mensen met chronisch HFrEF. Ook onder de nieuwe richtlijnen wordt de ARNI nog kosteneffectief beschouwd, ook al zijn de indirecte kosten dan hoger als gevolg van de levensverlengende aard van het middel.
 

References

1. Dutch national public health and health care (Volksgezondheidenzorg.info) prevalence and incidence figures [in Dutch]. Available from: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/hartfalen/cijfers-context/prevalentie-en-incidentie#!node-aantal-mensen-met-hartfalen. [Accessed November 19, 2016]
2. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004.
3. The National Health Care Institute (Zorginstituut Nederland). Guideline for economic evaluations in healthcare. Available from: https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/publications-in-english/2016/1606-guideline-for-economic-evaluations-in-healthcare/Guidelineforeconomicevaluationsinhealthcare.pdf. [Accessed November 19, 2016].
4. Versteegh M, Knies S, Brouwer W. From good to better: new Dutch guidelines for economic evaluations in health care.Pharmacoeconomics 2016;34:1071.
5. Claxton K. The irrelevance of inference: a decision-making approach to the stochastic evaluation of health care technologies. J Health Econ 1999;18:341–64.
6. Claxton K, Sculpher M, Drummond M. A rational framework for decision making by the National Institute for Clinical Excellence (NICE).Lancet 2002;360:711–5.
7. Claxton K. Decision making, uncertainty and the value of information. In: Briggs A, Claxton K, Sculpher M, eds. Decision Modelling for Health Economic Evaluation. Handbooks in Health Economic Evaluation Series. Oxford: Oxford University Press, 2006.
8. The National Health Care Institute (Zorginstituut Nederland). Sacubitril/valsartan (Entresto)
Medicines Reimbursement System (GVS) assessment dossier [in Dutch]. Available from: https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/publicaties/geneesmiddelbeoordelingen/2016/1604-sacubitril-valsartan-entresto/1604-sacubitril-valsartan-entresto/sacubitril-valsartan%28Entresto%29.pdf. [Accessed November 19, 2016]