Abdominale obesitas beïnvloedt mogelijk behandeleffect van MRA in HF patiënten
Effect of eplerenone in patients with heart failure and reduced ejection fraction: potential effect modification by abdominal obesity. Insight from the EMPHASIS‐HF trial
Literatuur - Olivier A, Pitt B, Girerd N, et al. - Eur J Heart Failure 2017:19:1186-1197Achtergrond
Obesitas is geassocieerd met een verhoogd risico op cardio-renale aandoeningen, waaronder hypertensie, CAD en nadelige cardiale hermodellering, evenals progressie naar HF [4]. Obese mensen hebben hogere aldosteronniveaus, die kunnen leiden tot mineralocorticoïdreceptor (MR)-overactivatie. Bovendien zijn hoge aldosteronniveaus in verband gebracht met ontwikkeling en instandhouding van obesitas [1,2]. MR antagonist (MRA) therapie verbetert uitkomsten in patiënten met chronische systolische HF met milde symptomen, in patiënten met acute post-MI symptomatische systolische HF en in ernstige NYHA klasse III-IV systolische HF [3-5]. De invloed van al bestaand overgewicht of obesitas op de respons po MRAs is onbekend.
In deze post-hoc analyse van EMPHASIS-HF werd de interactie tussen verhoogde adipositas en het klinisch voordeel van de MRA eplerenon geëvalueerd in patiënten met congestief HF. De dubbelblinde EMPHASIS-HF randomiseerde 2587 patiënten met NYHA klasse II HF en EF <35% (HFrEF) naar eplerenon (tot 50 mg per dag) of placebo, in aanvulling op aanbevolen therapie. Het primaire eindpunt was de samenstelling van CV sterfte of eerste hospitalisatie voor HF (HHF).
Als obesitasmaten werden tailleomtrek (WC) en BMI gebruikt. Deelnemers werden verdeeld in twee WC groepen, volgens AHA afkapwaarden. Mannen en vrouwen met WC waarden van respectievelijk<102 en <88 cm werden als normaal beschouwd (NWC groep), terwijl die met WC ≥102 en ≥88 cm als hoog WC (HWC) werden gezien. Patiënten met BMI waarden ≥30 kg/m2 werden geclassificeerd als obees, en die met <30 kg/m2 als normaal en overgewicht.
Belangrijkste resultaten
- Over het algemeen waren er minder primaire eindpunten in de eplerenongroep (multivariabrle HR: 0.63; 95% CI: 0.52–0.75). Vergelijkbare reducties warden gezien voor sterfte door alle oorzaken (HR: 0.76; 95% CI: 0.61–0.94), CV sterfte (HR: 0.73; 95% CI: 0.58–0.93), en HHF (HR: 0.59; 95% CI: 0.48–0.73).
- Het effect van eplerenon op het primaire eindpunt was significant zowel in patiënten met HWC (mvHR: 0.48; 95% CI: 0.37–0.63) als in patiënten met NWC (mvHR: 0.77; 95% CI: 0.61–0.98), maar significant sterker in de HWC groep, zoals duidelijk wordt door de P-waarde voor interactie van 0.01.
- Abdominale obesitas, dus HWC, was niet geassocieerd met het primaire eindpunt in de placebogroep (mvHR: 0.96; 95% CI: 0.76–1.20), terwijl het wel was geassocieerd met een lagere frequentie van primaire events in de eplerenongroep (mvHR: 0.60; 95% CI: 0.45–0.80),(P interactie voor eplerenon en HWC=0.01).
- De interactie tussen eplerenon en HWC bereikte alleen significantie voor het secundaire eindpunt van CV sterfte en HHF (P interactie: 0.09 en 0.07).
- Het voordeel van eplerenon op de frequentie van het primaire eindpunt leek groter in obese patiënten (mvHR: 0.49; 95% CI: 0.35–0.71) dan in patiënten met BMI<30 kg/m2 (mvHR: 0.69; 95% CI: 0.57–0.83).
- Wanneer patiënten gestratificeerd werden op basis van de mediane BMI waarde van 27 kg/m2, was het voordeel van eplerenon on op het optreden van het primaire eindpunt groter in patiënten met BMI≥27 kg/m2 (mvHR: 0.50; 95% CI: 0.38–0.65) ten opzichte van diegenen met BMI<27 kg/m2 (mvHR: 0.76; 95% CI: 0.61–0.94; P interactie=0.018).
- Het voordeel van eplerenon voor de HHF frequentie was ook groter in patiënten met BMI≥27 kg/m2 (mvHR: 0.44; 95% CI: 0.33–0.62) ten opzichte van personen met BMI<27 kg/m2 (mvHR: 0.68; 95% CI: 0.52–0.88; P interactie=0.051).
Conclusie
In de EMPHASIS-HF studie verbterde eplerenon uitkomsten in HFrEF patiënten met en zonder abdominale obesitas, maar het voordeel leek meer uitgesproken in diegenen met abdominale obesitas. Deze bevindingen impliceren dat adipositasmaten kunnen helpen bij het vinden van patiënten die goed op MRA-therapie zullen reageren. Er wordt gehypothetiseerd dat deel van de obesitasparadox die wordt gezien in HF trials kan worden verklaard door groter voordeel van MRA behandeling in obese individuen.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel commentaar, merken Ahmed et al [6] op dat de data gepubliceerd door Olivier en collega’s vooralsnog niet gebruikt moeten worden om therapeutische beslissingen te nemen, omdat ze bevestigd moeten worden met data uit de dagelijkse klinische praktijk. Ze observeren dat hoewel men zou verwachten een paradoxale gunstige associatie te zien in de placebogroep, dit niet het geval was. En zij concluderen dat: ‘bevindingen van de EMPHASIS-HF studie laten zien dat eplerenon het risico op slechte uitkomsten verminderen in patiënten met HFrEF, en bevindingen van deze subgroepanalyses bevestigen dat het klinisch voordeel niet worden beïnvloed door beide typen obesitas en dat obesitas niet gebruikt moet worden om geschiktheid voor MRA-gebruik in patiënten met HFrEF. Toch biedt deze studie provocatieve observaties over de mogelijke rol van abdominale obesitas in patiënten in grotere populaties van jongere en oudere HFrEF patiënten, waaronder vrouwen, en patiënten met uiteenlopende raciale en etnische achtergrond. Bovendien zou het belangrijk zijn om te bepalen of overmatige adipositas een rol speelt in de behandelrespons in patiënten met HF met behouden ejectiefractie, die een significante activatie van het renine-angiotnesine-aldosteronsysteem laten zien, maar bij wie een klinisch voordeel van het gebruik van MRAs tot op heden niet is aangetoond.’
Deel deze pagina met collega's en vrienden: