Internationaal gezamenlijk consensusdocument over hypertensie en hartaritmieën

Hypertension and cardiac arrhythmias: executive summary of a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE)

Nieuws - 20 sep. 2017

Hypertensieve hartziekte leidt tot cardiale aritmieën als gevolg van structurele en functionele pathofysiologische veranderingen van het myocard, evenals als gevolg van electrolytabnormaliteiten door antihypertensieve therapie. Dit nieuwe consensusdocument beslaat alle aspecten van aritmieën in antihypertensieve patiënten en geeft up-to-date aanbevelingen voor de klinische praktijk. Het statement is evidence-based en grotendeels gebaseerd op gepubliceerde data. Bewijs en expertvisies uit verschillende landen worden beschouwd. Er wordt een rangorde van aanbevelingen aangegeven, volgens een systeem dat afwijkt (volgens de opstellers door zijn eenvoud) van de categorisatie van officiële Society Richtlijnaanbevelingen, welke ook een maat bevatten voor het niveau van het bewijs. Hieronder volgt een samenvatting van de belangrijkste aanbevelingen.

Aanbevelingen voor management van supraventriculaire aritmieën

Orale amiodaron kan worden overwogen voor doorgaande behandeling van patiënten met symptomatische supraventriculaire tachycardie (SVT) die geen kandidaten zijn voor catheterablatie, of diegenen die dit niet willen odnergaan, en in diegenen voor wie bètablokkers, diltiazem, flecainide, propafenone, sotalol, or verapamil ineffectief of gecontraïndiceerd zijn.
De prioriteit in de behandeling van patiënten met AF is beroertepreventie, en AF patiënten met hypertensie hebben een CHA2DS2-VASc score van ten minste 1 Daarom moet effectieve beroertepreventie worden overwogen met orale antistolling (OAC), evenals bloeddrukregulatie.
Met extra stroke risicofactoren en een CHA2DS2-VASc score ≥2 wordt OAC aanbevolen, in de vorm van goed gecontroleerde vitamine K antagonist (VKA)[TTR >70%] of een non-VKA OAC (NOAC), waarbij de voorkeur uitgaat naar de laatste.
De HAS-BLED score moet gebruikt worden om ‘hoog risico’-patiënten te identificeren voor bloeding (score ≥3) voor zorgvuldiger overweging en follow-up, en om reversibele bloedingsrisicofactoren aan te pakken, zoals ongecontroleerde hypertensie. Een hoge HAS-BLED score alleen is geen reden om geen OAC te geven.
AF ablatie is aanbevolen in hypertensieve patiënten met recidieven van symptomatische AF ondanks dat ze anti-aritmische medicatie krijgen, die voorkeur geven aan verdere ritmeregulerende therapie, en het kan worden gezien als eerste behandeling in geselecteerde individuen als alternatief voor antiaritmische medicatie, afhankelijk van patiëntvoorkeur, voordeel en risico.
In patiënten met re-entrant SVT en isthmus-afhankelijke flutter, is catheterablatie aanbevolen en is het geassocieerd met een hoge succes- en lage complicatierate.

Aanbevelingen voor management van ventriculaire aritmieën

Patiënten met frequente ventriculaire premature beats (VPBs), couplets, of niet-aanhoudende ventriculaire aritmieën (NSVA) moeten een zorgvuldige klinische voorgeschiedenis en onderzoek ondergaan, bloedtesten, 12-lead ECG en 24-uur Holter.
Transthoracale echocardiografie moet worden overwogen als hypertensieve patiënten met aritmieën worden beoordeeld, om tekenen van hypertensieve of structurele hartziekte in te schatten.
Inspanningstest of andere functionele testen voor ischemie kunnen worden overwogen voor patiënten met verdenking op CAD en frequente VPBs of verwante symptomen, zowel om onderdrukking of verslechtering van VPBs in te schatten als voor evaluatie van de aanwezigheid van myocardiale ischemie. Verdere niet-invasieve testen of coronaire angiografie kunnen indien nodig ook worden overwogen.
Electrolytniveaus, glucose en thyroidtesten moeten worden gecheckt om reversibele, secundaire oorzaken van hogere ventriculaire ectopie op te sporen.
Identificatie van niet-op-voorschrift of niet-farmacologische bronnen van verhoogde adrenerge stimulatie, inclusief inname van alcohol, cafeïne, andere stimulerende middelen inclusief recreatieve drugs, zou moeten worden gedocumenteerd tijdens de anamnese om gepaste counselling en assistentie te bieden.
Frequente VPBs en/of niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie moeten aanleiding geven aan onderzoek voor structurele hartziekte, waaronder transthoracale echocardiografie of cardiale MRI.
In patiënten met ernstige structurele hartziekte, zoals ernstige LVH, geschiedenis met MI en HF, hemodynamisch significante klepziekte, moeten flecainide of prafenon vermden worden. Sotalol moet vermeden worden in LVH patiënten. Diltiazem en verapamil zijn gecontraïndiceerd in HFrEF.

Redactioneel commentaar

In een redactioneel artikel, voegen Kjeldsen en Wachtell een aantal opmerkingen toe over AF, aangezien dit 90% van alle aritmieën beslaat die optreden in mensen met hypertensie, en ze merken op dat AF in de meeste gevallen een typische complicatie van hypertensie is; zelfs meer dan stroke of HF.

In gevorderde hypertensieve ziekte, zijn de stijve arterieën met hoge hemodynamisch toegenomen afterload en stretch van de atriumwanden met dilatatie van het atrium en druk tot in de longvenen, mogelijk een belangrijk mechanisme dat instabiele elektrische eigenschappen stimuleert, die leiden tot AF.
De relatie tussen de geschiedenis van hypertensie en het risico op AF houdt stand ondanks confounding door ofwel uitgebreide vasculaire ziekte of diabetes, of mogelijk doen deze ziekten de relatie escaleren.
Wanneer een ongunstige hemodynamische status het risico op AF vergroot, moet AF beschouwd worden als doelwitorgaanschade.
Het uitvoeren van jaarlijkse ECGs kan een aantal patiënten met nieuwe ontstane paroxysmale AF missen, dus nieuwe methoden voor meer continue meting in mega-trials zijn nodig.
Data suggereren dat het verminderen van linker atriumgrootte tijdens antihypertensieve therapie zich vertaalt in een lager risico op nieuw AF.

Vind dit consensusartikel online op Eur Heart J - Cardiovasc Pharmacother