Update van ACC expert consensus voor management atherosclerotisch CVD risico

Het beschikbaar komen van data van de FOURIER en SPIRE-1 en -2 studies met PCSK9 remmers heeft geleid tot een update van het 2016 ACC consensuspaper over de rol van niet-statinetherapieën voor LDL-c verlaging in management van risico op atherosclerotische CV ziekte (ASCVD). Het doel van de update was om de volgende vragen te beantwoorden ten aanzien van gebruik van niet-statinetherapie:

• In welke patiëntenpopulaties moet niet-statinetherapie worden overwogen?
• in welke situaties moet niet-statinetherapie worden overwogen, ofwel; wanneer is de mate van LDL-c verlaging minder dan verwacht, dan gewenst, of onvoldoende, en welke behandelopties moeten worden overwogen in patiënten die echt statine-intolerant zijn?
• Als niet-statinetherapie toegevoegd moet worden, welke middelen of therapieën moeten dan worden overwogen en in welke volgorde?

De belangrijkste veranderingen ten opzichte van de 2016 versie zijn als volgt:

• De 2016 consensus drempelwaarden voor evaluatie van het netto ASCVD risico waren de procentuele daling van LDl-c of absolute LDL-c niveaus in patiënten met klinische ASCVD, in patiënten met baseline LDL-C ≥ 190 mg/dL, of in patiënten voor primaire preventie. Voor patiënten met diabetes met of zonder klinische ASCVD werd genoemd dat de arts absolute LDL-c en/of non-HDL-c niveaus zou kunnen overwegen. In de 2017 update mogen zowel LDL-c als non-HDL-c drempelwaarden worden gebruikt voor alle patiënten.
• Voor patiënten met klinische ASCVD en baseline LDL-c van 70-189 mg/dL, moet de drempelwaarde voor LDL-c daling van ten minste 50%, LDL-c<70 mg/dL of non-HDL < 100 mg/dL worden overwogen, onafhankelijk van het bestaan van comorbiditeiten. In het 2016 consensuspaper werden deze drempelwaarden alleen aanbevolen voor patiënten met comorbiditeiten.
• In het 2016 paper werd het als redelijk beschouwd om, tijdens de besluitvorming om over te gaan op toevoeging van een niet-statinebehandeling aan statinetherapie, aanvulling van ezetimibe als eerste middel te overwegen en PCSK9 remmer als tweede middel. In de 2017 update moet de keuze voor het aanvullende niet-statinemiddel worden gemaakt in het licht van de gewenste aanvullende LDL-c daling, patiëntvoorkeuren, kosten, toedieningsroute en andere factoren.
• In de 2016 versie omvatten additionele factoren voor identificatie van hoger-risicopatiënten met klinische ASCVD diabetes, een recent ASCVD event (<3 maanden), een ASCVD event ondanks statinetherapie, slecht gereguleerde andere ernstige ASCVD risicofactoren, verhoogd Lp(a), chronische nierziekte, symptomatisch HF, onderhoudshemodialyse, en baseline LDL-c van ten minste 190 mg/dL niet door secundaire oorzaken. De 2017 update voegt hieraan toe: leeftijd van 65 jaar of ouder, eerder MI of niet-hemorragische beroerte, huidig dagelijks roken, symptomatisch PAD met eerdere MI of beroerte, geschiedenis van niet-MI-gerelateerde coronaire revascularisatie, residuele CAD met stenose ≥40% in ≥2 grote vaten, HDL-c<40 mg/dL voor mannen en <50 mg/dL voor vrouwen, HsCRP > 2 mg/L of metabool syndroom.

De 2017 update benoemt ook de huidige hiaten in de zorg voor LDL-c verlaging om ASCVD risico te verlagen. De algoritmen bevestigingen de vier evidence-based groepen die voordeel hebben van statines, zoals geïdentificeerd in het 2013 ACC/AHA cholesterolrichtlijnen en nemen aan dat patiënten al statines nemen of dit heeft geprobeerd, aangezien dit de meest effectieve initiële therapie is. De vier evidence-based groepen met baat bij statines zijn:

• Patiënten met klinische ASCVD
• Patiënten met LDL-c ≥190 mg/dL, niet als gevolg van een secundaire oorzaak
• Patiënten van 40-75 jaar met diabetes en LDL-c 70-189 mg/dL
• Patiënten van 40-75 jaar zonder diabetes, maar met LDL-c 70-189 mg/dL en voor wie een 10-jaars ASCVD risico van ≥7.5% wordt voorspeld.

Find the full focused update at J Am Coll Cardiol