Classificeren van acuut hartfalen-patiënten om kwaliteit van zorg en uitkomsten te verbeteren
Clinical phenotypes and outcome of patients hospitalized for acute heart failure: the ESC Heart Failure Long-Term Registry
Literatuur - Chioncel O, Mebazaa A, Harjola V-P, et al. - Eur J Heart Fail 2017; 19, 1242–1254Achtergrond
Diverse registers beschrijven de demografische, klinische en therapeutische eigenschappen van acuut hartfalen (AHF)-patiënten. Een nadeel is dat beschrijvingen vaak beperkt blijven tot de klinische fase of de eerste weken na ontslag [1-3]. Bovendien betreffen sommige van deze registers maar een beperkt aantal centra of klinische settings, soms in maar een enkel land.
Het ESC-HF-LT register is een prospectieve, multicenter, observationele studie van patiënten die zijn opgenomen in 211 cardiologische centra in 21 Europese en Mediterrane landen. In deze analyse van het ESC-HF-LT register werden alle patiënten die werden opgenomen voor AHF geïncludeerd, met ofwel de novo, of verslechterend al-bestaand HF, waarvoor IV-behandeling met inotropen, vasodialtoren, of diuretica nodig was. Verschillen in klinische eigenschappen, behandeling tijdens opname en uitkomsten werden geïdentificeerd, in AHF patiënten die werden gestratificeerd op basis van goed-gespecificeerde klinische profielen, volgens de ESC richtlijnen: gedecompenseerde HF (DHF), cardiogene shock (CS), pulmonair oedeem (PE), rechter HF (RHF), hypertensief HF (HT-HF) en ACS-HF.
Twee andere classificaties, inclusief SBP bij presentatie (<85 mmHg, 85-110 mmHg, 110-140 mmHg en >140 mmHg) en een indeling op basis van de aanwezigheid van klinische tekenen van congestie en/of hypo-perfusie (geen congestie en geen hypo-perfusie; congestie zonder hypo-perfusie; hypo-perfusie zonder congestie, hypo-perfusie en congestie) werden ook gebruikt om nadelige uitkomsten tijdens opname en na 1 jaar te rapporteren.
Belangrijkste resultaten
- 13.2% Van de AHF patienten in het register presenteerde met PE, 2.9% met CS, 61.1% met DHF, 4.8% met HT-HF, 3.5% met RHF en 14.4% met ACS-HF.
- Ten aanzien van de SBP classificatie, presenteerde 1.9% met SBP <85 mmHg, 24.9% met SBP 85–110 mmHg, 42.9% met SBP 110–140 mmHg, en 30.3% met SBP >140 mmHg.
- 14.8% had geen congestie en geen hypo-perfusie, 69.7% had congestie zonder hypo-perfusie, 13.6% had congestie en hypo-perfusie, en 0.9% had hypo-perfusie zonder congestie.
- De hoogste frequentie van sterfte door alle oorzaken tijdens opname werd gezien in CS patiënten (36.1%) en de laagste in HT-HF patiënten (1.8%).
- De hoogste mortaliteit tijdens opname werd gezien in patiënten met SBP <85mmHg (26.6%) en de laagste in patiënten met SBP >140mmHg (2.7%).
- De hoogste mortaliteit werd geobserveerd in patiënten met tekenen van congestie en hypo-perfusie (16.5%) en de laagste in patiënten zonder congestie en zonder hypo-perfusie (1.7%).
- In patiënten opgenomen met CS, van het totale aantal sterftes tijdens opname, trad 49% op in de eerste 24 uur na presentatie, terwijl voor patiënten met PE 16.3% van de sterftes optrad in het eerste etmaal. Voor de overige klinische profielen was het sterftecijfer in de eerste 24 uur minder dan 10% van het totaal aantal sterftes tijdens opnames.
- De hoogste 1-jaars mortaliteit werd gezien in patiënten met CS (54.0%), lage SBP bij opname (34.8%) en in patiënten met zowel congestie als hypo-perfusie (29.8%).
- Wanneer analyse van Kaplan-Meier curves werd uitgevoerd tussen 6 en 12 maanden na ontslag, hadden de 6 klinische profielen vergelijkbare uitkomsten na 1 jaar.
- 1 Jaar na ontslag waren er geen significante verschillen in uitkomsten tussen alle klinische profielen en SBP groepen.
Conclusie
In het ESC-HF-LT Register waren de frequenties van uitkomsten in patiënten die werden opgenomen voor AHF erg hoog, zowel tijdens opname als tijdens de follow-up periode. Aanzienlijke verschillen werden gezien wanneer patiënten werden gestratificeerd naar klinisch profiel, SBP of congestie/hypo-perfusie-fenotypes, hoewel de uitkomstenverschillen kleiner werden na 1 jaar. De bevindingen laten zien dat het classificeren van AHF patiënten op basis van klinisch relevante data verbeteringen in kwaliteit van zorg en de uitkomsten kunnen bewerkstelligen.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel commentaar [4] merken Ambrosy en Gheorghiade op dat hoewel HF een heterogeen syndroom is, klinische studies niet het juiste middel aan de juiste patiënt hebben gekoppeld. Ze concluderen: “hoewel de voorgestelde benadering om patiënten te fenotyperen in de acute setting (dus klinische profielen, SBP en congestie/perfusie-status) informatieve en aanvullend is, geeft geen van deze classificatiesystemen op zichzelf een alomvattende schatting en aanvullend onderzoek is nodig voordat het gebruik om behandelbesluiten te sturen kan worden aanbevolen voor de dagelijkste praktijk. In een tijdperk van ‘omics’ en gepersonaliseerde geneeskunde moet toekomstig onderzoek zich richten op de rol van een multimarker-benadering en de toepassing van clusteranalyse om nieuwe en klinisch betekenisvolle patiëntprofielen te identificeren, in een poging om nieuwe behandelingen te ontwikkelen en de kwaliteit van zorg te verbeteren.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: