Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

NT-proBNP niveaus voorspellen uitkomsten in HF-patiënten met of zonder AF

Prognostic Value of N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Levels in Heart Failure Patients With and Without Atrial Fibrillation

Kristensen SL, Jhund PS, Mogensen UM, et al. PARADIGM-HF and ATMOSPHERE Committees and Investigators. - Circ Heart Fail. 2017 Oct;10(10). doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004409.

Achtergrond

Hogere niveaus van natriuretische peptide (NP) zijn geassocieerd met hogere frequenties van Cv sterfte en hartfalen (HF) hospitalisatie, en worden beïnvloed door vele factoren, inclusief leeftijd, obesitas, nierfunctie en atriumfibrilleren (AF) [1-3]. NP niveaus zijn doorgaans hoger in patiënten met AF, en de prognostische betekenis van een bepaalde NT-proBNP concentratie in patiënten met AF, ten opzichte van diegenen zonder AF, is onduidelijk.

Deze studie vergeleek de relatie tussen NT-proBNP concentraties en klinische uitkomsten in patiënten met en zonder AF, gebruikmakend van data van twee studies in patiënten met HFrEF, die vergelijkbare inclusiecriteria hadden. De belangrijkste inclusiecriteria voor PARADIGM-HF en ATMOSPHERE waren [4,5]: NYHA klasse II–IV, EF ≤35% en plasma BNP ≥150 pg/mL of NT-proBNP ≥600 pg/mL.

In zowel PARADIGM-HF als ATMOSPHERE ontvingen patiënten eerst enalapril (5 f) 10 mg BID (single-blind) en dan sacubitril/valsartan (single-blind) voor 4-6 weken extra in PARADIGM-HF en aliskiren plus enalapril in ATMOSPHERE. In PARADIGM-HF werden patiënten die beide middelen verdroegen in de doeldosering werden gerandomiseerd naar enalapril 10 mg BID of sacubitril/valsartan 200 mg BID, en in ATMOSPHERE werden patiënten die beide middelen verdroegen gerandomiseerd in een 1:1:1 verhouding naar ofwel de combinatie van 5 of 10 mg enalapril en aliskiren 150 mg OD (combinatiegroep) of naar aliskiren 150 mg OD, of enalapril 5 of 10 mg BID.

Op basis van NT-proBNP niveaus bij baseline, werden patiënten als volgt gecategoriseerd: NT-proBNP <400 pg/mL, NT-proBNP: 400-999 pg/mL (referentiegroep), NT-proBNP: 1000-1999 pg/mL, NT-proBNP: 2000-2999 pg/mL or NT-proBNP ≥3000 pg/mL. Het primaire eindpunt was eerste optreden van CV sterfte of HF hospitalisatie. Andere eindpunten waren CV sterfte en HF hospitalisatie apart, evenals sterfte door alle oorzaken.

Belangrijkste resultaten

Conclusie

In een meta-analyse van de PARADIGM-HF en ATMOSPHERE studies bleek welke NT-proBNP concentratie dan ook boven 400 pg/mL een vergelijkbare voorspellende waarde voor nadelige uitkomsten te hebben in HFrEF patiënten met en zonder AF. Deze data suggereren dat hoewel NT-proBNP niveaus gemiddeld gezien hoger zijn in patiënten met AF, dit niet afdoet aan hun prognostische belang. Dit rechtvaardigt daarom niet het nu veel toegepaste beleid om hogere kwalificerende NT-proBNP niveaus aan te houden voor inclusie van AF patiënten in klinische studies.

Redactioneel commentaar

In hun redactioneel commentaar, onderstrepen Voors en Lam [6] het belang van de bevindingen in twee contexten:

  • De klinische trial context, waarin hogere NT-proBNP niveaus nodig worden geacht voor inclusie van AF patiënten. De auteurs merken op dat dit tot selectiebias kan leiden van hoger-risicopatiënten, en het kapt de inclusie van AF-patiënten af in deze studies.
  • De context van de klinische praktijk, waarin artsen dachten dat patiënten met HF en AF ’hogere NT-proBNP niveaus ‘mochten hebben’, een mythe die selectie van therapeutische strategieën kan beïnvloeden.

De auteurs concluderen: “Samengevat leveren de data van de huidige studie door Kristensen et al belangrijke lessen over het gebruik van NT-proBNP in HF en AF. Diverse belangrijk vragen moeten echter nog steeds worden beantwoord, met name de diagnostische drempelwaarden van NPs in HF met of zonder AF, het prognostisch gebruik van NPs in AF zonder HF en de optimale NP afkapwaarden in HF met behouden ejectiefractie, met en zonder AF.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op Circulation: Heart Failure