Lang monitoren met implanteerbaar device legt hoge incidentie niet eerder opgemerkt AF bloot
Incidence of Previously Undiagnosed Atrial Fibrillation Using Insertable Cardiac Monitors in a High-Risk Population - The REVEAL AF Study
Literatuur - Reiffel JA, Verma A, Kowey PR, et al. - JAMA Cardiology 2017; 2(10):1120-27Achtergrond
Atriumfibrilleren (AF) kan symptomatisch zijn, bijvoorbeeld met hartkloppingen, ongemak op de borst, duizeligheid of syncope, dyspnoe, HF en/of vermoeidheid, maar de correlatie tussen AF en symptomen is matig [1]. Asymptomatische of stille AF-aanvallen komen vaker voor bij patiënten met geïmplanteerde pacemakers/defibrillatoren en zijn geassocieerd met een verhoogd beroerterisico [2-4]. Hartfalen of beroerte kunnen inderdaad de eerste klinische manifestaties van AF zijn. De incidentie van stil AF is niet goed gedefinieerd, maar herkenning van stil AF kan essentieel zijn in het voorkomen van beroerte door therapie, zoals antistolling.
De REVEAL AF studie werd daarom uitgevoerd om de incidentie van niet eerder opgemerkte AF met behulp van implanteerbare hartmonitoren (ICM) in een hoogrisicopopulatie te bepalen. Patiënten met een CHADS2 score van ≥3 of 2 met ten minste 1 AF risicofactor ontvingen een ICM voor tenminste 18 maanden. De primaire uitkomst was de incidentie van geverifieerde AF van 6 minuten of meer na 18 maanden.
Belangrijkste resultaten
- 326 patiënten kregen een ICM geïmplanteerd en bereikten het follow-uptijdpunt van 18 maanden; ze waren gemiddeld 71.5 (SD 9.9) jaar oud en 77.1% was 65 jaar of ouder.
- 128 deelnemers hadden AF van 6 minuten of meer, met een detectiepercentage van 29.3% (95% CI: 24.4-33.8) na 18 maanden.
- AF detectiepercentages na 30 dagen en 6, 12, 24 en 30 maanden waren respectievelijk 6.2% (95% CI: 3.8-8.6), 20.4% (95% CI: 16.2-24.3), 27.1% (95% CI: 22.5 -31.5), 33.6% (95% CI: 28.3-38.6%) en 40.0% (95% CI: 33.6-45.8%).
- Van de 128 deelnemers met AF van tenminste 6 min hadden 113 (88.3%) AF van 30 minuten of meer, 97 (75.8%) hadden AF of 1 uur of meer en 53 (41.4%) hadden AF van 6 uur of meer op één dag. 13 patiënten (10.2%) hadden tenminste 1 aanval van 24 uur of langer.
- De mediane tijd (IQ bereik) van ICM implantatie tot de eerste AF detectie was 123 (41-330) dagen.
- Het AF detectiepercentage na 18 maanden was hoger bij patiënten met hartkloppingen bij aanvang dan bij degenen zonder (35.3%, 95% CI: 29.0-42.6 versus 23.0%, 95% CI: 17.5-29.8, P=0,02).
- Er werd geen significant verschil in AF incidentie tussen CHADS2 scores van 2, 3 of 4 of meer gedetecteerd na 18 maanden.
- Van de patiënten die de primaire uitkomst van AF van 6 min of meer bereikten, kregen 72 (56.3%) antistollingstherapie voorgeschreven en 19 (14.8%) kregen therapie voor ritmecontrole voorgeschreven.
Conclusie
De incidentie van AF van 6 min of meer in niet eerder opgemerkt AF, gedetecteerd door ICM, was 29.3% na 18 maanden en 40.0% na 30 maanden in een hoogrisicopopulatie. Bij het gebruik van externe apparaten is monitoring meestal korter. Gezien de mediane tijd tot AF in deze studie, zouden de meeste patiënten niet geïdentificeerd zijn met die methoden. AF incidentie was nog steeds stijgende na 30 maanden, dus de ideale monitoringsduur is onduidelijk. Deze resultaten kunnen van invloed zijn op AF screening en beroertepreventie in deze populatie.
Redactioneel commentaar
In zijn commentaar [5] benadrukt Healey dat AF niet alleen de meest voorkomende en krachtige risicofactor voor beroerte is, maar belangrijker, het is de risicofactor die, wanneer behandeld, beroerte in de grootste mate kan voorkomen. Hij bespreekt de incidentie van AF in het licht van andere studieresultaten en hoewel de inclusiecriteria verschillend zijn, suggereren ze allemaal dat onopgemerkt AF zeer gebruikelijk is in een hoogrisicopopulatie. In de ASSERT-II studie bleek dat een toenemende leeftijd was geassocieerd met een verhoogd percentage van AF detectie. Omdat de leeftijd in de REVEAL AF en ASSERT-II studies hoger was (gemiddelde leeftijd was ≥10 jaar hoger) in vergelijking met de CRYSTAL AF studie, kan dit het hogere percentage AF detectie in de eerste twee studies verklaren. De ASSERT-II studie includeerde patiënten met bewijs van een vergrote linkerboezem en constateerde dat toenemende linkerboezemgrootte geassocieerd was met een verhoogd AF risico, wat de hogere incidentie van AF in deze studie zou kunnen verklaren in vergelijking met die in de REVEAL AF trial. Tenslotte vermeldt hij dat de REVEAL AF studie uniek was in het includeren van patiënten met een verscheidenheid aan nondiagnostische factoren. Hoewel Healy de auteurs feliciteert met het afronden van deze grote, zorgvuldig ontworpen studie, brengt hij het punt op dat de studie ons geen inzicht geeft in het beroerterisico en de effectiviteit van antistollingstherapie, door de studiegrootte en het aantal patiënten met gedetecteerde AF die antistolling gebruikte (56%). Hij concludeert dat ”In de komende 3 tot 4 jaar subgroepanalyses, economische evaluaties en gerandomiseerde klinische trials zullen helpen om te bepalen of dit inzicht vertaald kan worden naar een kosteneffectieve strategie voor beroertepreventie voor hoog-risico individuen.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: