Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Continueren of onderbreken van DOAC beïnvloedt hematoom-risico niet bij device-operaties

BRUISE CONTROL-2 - A Randomized Controlled Trial of Continued versus Interrupted Novel Oral Anti-coagulant at the time of Device Surgery

Gepresenteerd tijdens AHA.17 Scientific Sessions in Anaheim, CA, USA door David H. Birnie (Ottawa Heart Institute, Ottawa, ON, Canada)

13 nov. 2017 - nieuws

Achtergrond

Orale antistollingstherapie wordt veel gebruikt bij patiënten die een pacemaker of defibrillator-operatie moeten ondergaan. De BRUISE CONTROL studie heeft eerder 80% reductie van device-pocket-hematomen aangetoond wanneer de operatie werd uitgevoerd zonder onderbreking van warfarinebehandeling. Het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOACs) is toegenomen sinds de publicatie van BRUISE CONTROL en het merendeel van de patiënten met atriumfibrilleren wordt nu behandeld met DOACs.

Het is onduidelijk hoe DOACs perioperatief gemanaged moeten worden rondom deviceoperaties, ten aanzien van het afwegen van het risico op trombo-embolie en perioperatieve bloeding. De grote DOAC studies hebben gevonden dat korte, tijdelijke onderbreking voor procedures of operaties geassocieerd is met een ongeveer 3-voudig risico op beroerte/systemische embolie. Pocket-hematomen kunnen aanzienlijke gevolgen hebben voor patiënten en ze kunnen verlengd stoppen met antistolling noodzakelijk maken, hetgeen het risico op trombo-embolie verhoogt en ze zijn in verband gebracht met een verhoogd risico op ernstige device-infectie.

Aangezien een gebrek aan consensus over perioperatief management van DOACs is opgemerkt, werd de BRUISE CONTROL studie uitgevoerd. In deze multi-center single-blind gerandomiseerde gecontroleerde studie, werd specifiek de hypothese getest dat het doen van een device-operatie zonder onderbreken van DOAC zou resulteren in een lagere hematoom-frequentie. In eerste instantie had alleen dabigatran post-marketing goedkeuring, maar toen andere DOACs ook goedgekeurd werden tijdens de studie, werd het protocol uitgebreid om ook patiënten op apixaban en rivaroxaban te includeren.

Patiënten met een CHA2DS2-VASc score ≥2 werden gerandomiseerd naar gecontinueerde of onderbroken DOAC therapie. Onderzoeker-blinding werd bereikt door twee patiëntzorg-teams per center samen te stellen, waarvan één, ongeblindeerd voor de behandeling, verantwoordelijk was voor device implantatie, en één geblindeerd team die de diagnose en follow-up verzorgde en besluiten nam over hematomen.

Het primaire eindpunt was klinisch significant hematoom, dat heroperatie behoefde, en/of resulteerde in verlengde hospitalisatie en/of onderbreking van alle antistolling noodzaakte voor >24 uur. De studie was gepowerd om met 80% een 40% relatieve risicoreductie van het primaire eindpunt te detecteren in de gecontinueerde DOAC-arm (2-zijdige alpha: 0.05). Bij de tweede vooraf gespecificeerde interimanalyse, op basis van 590 patiënten, adviseerde de DSMB het stoppen van de studie. Deze analyse is gebaseerd op 662 patiënten geïncludeerd tussen 9 april 2013 en juni 2017.

Belangrijkste resultaten

Conclusie

In deze studie waren continueren en onderbreken van DOAC therapie tijdens cardiale procedures geassocieerd met vergelijkbare frequenties van device-pocket-hematoom. In beide armen was de frequentie van deze gevreesde complicatie lager dan verwacht. Ondanks dat dit een negatieve studie was, heeft deze een goede boodschap voor patiënten, merkte dr. Birnie op. De take-home message voor artsen is dat beide strategieën goed kunnen zijn, afhankelijk van het klinische scenario. Scenario’s waarin het klinisch oordeel in de richting gaat van opereren met doorlopende DOAC therapie omvatten bijvoorbeeld wanneer wachten op het verdwijnen van het antistollingseffect tot onacceptabele schade leidt, of in geval van een hoog beroerterisico.

Discussie

Tijdens de persconferentie startte dr. Mina Chung (Cleveland Clinic, Cleveland, OH, VS) met het laten zien van de complexiteit van de beslisboom voor periprocedureel management van antistolling. Deze besluiten zijn genomen op basis van observationele en anekdotische informatie. Inmiddels zijn een paar gerandomiseerde studies gepubliceerd. De BRIDGE studie toonde hogere majeure en mineure bloedingsfrequenties aan met bridging. Het is belangrijk op te merken dat deze studie enkele zeer hoog-risicopatiënten includeerde, zowel hoog trombotisch als hoog chirurgisch risico voor bloeding. De BRUISE CONTROL studie includeerde ook sommige hoog-risicopatiënten, en het primaire eindpunt was klinisch significante bloeding. De DSMB stopte deze studie in verband met een hogere hematoomfrequentie in de bridging-arm, terwijl BRUISE CONTROL 2 werd gestopt als gevolg van een gebrek aan verschil in uitkomsten.

We zien nu een bredere reikwijdte van de betekenis van deze studies; om hematomen te voorkomen, heeft doorgaan met warfarine de voorkeur ten opzichte van onderbreken met heparine-overbrugging. Bij DOACs blijken zowel continueren als onderbreken acceptabel voor CIED procedures, aangezien geen toename van CVA/TIA werd gezien met onderbroken DOAC, noch een toename van klinisch significant hematoom bij continue DOAC behandeling. Chung merkte op dat de afwezigheid van een verschil in CVA/TIA incidentie bij pauzeren van DOACs voor korte periodes in vergelijking met doorlopend gebruik gevolgen kan hebben voor andere procedures. De power van deze studie was waarschijnlijk beperkt in deze studie, ook gezien het vroegtijdig stoppen. Een futiliteitsanalyse voor CVA/TIA eindpunten zou nuttig zijn. Andere uitstaande vragen over periprocedureel DOAC management betreffen andere hoog-risicoprocedures, actieve device-infectie/noodzaak voor leadextractie, GFR <30 en reumatische klepziekte.

Disclosures

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA.17 congres verstrekte informatie -

Het AHA journaal is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen en Novartis.