DAPT verbetert doorgankelijkheid van vena saphenatransplantaat 1 jaar na CABG

DACAB - Efficacy and Safety of Dual Acetylsalicylic Acid plus Ticagrelor or Ticagrelor Alone Antiplatelet Strategy after Coronary Artery Bypass Surgery at 12 months: Randomized Multicentre Trial

Gepresenteerd tijdens AHA.17 Scientific Sessions in Anaheim, CA, USA door Qiang Zhao (Ruijin Hospital, Shanghai)

Nieuws - 13 nov. 2017

Achtergrond

Het vena saphenatransplantaat/graft (SVG) is nog steeds de meest gebruikte graft in CABG, ondanks de frequentie van falen van 10-25% 1 jaar en van 50% 10 jaar na CABG. Duale antiplaatjestherapie (DAPT) vermindert MACE in patiënten met ACS die CABG ondergaan, maar data over SVG doorgankelijkheid zjin beperkt.

DACAB evalueerde de effecten van DAPT bestaande uit ticagrelor plus aspirine op doorgankelijkheid (patency) van het transplantaat in een kleine pilotstudie, die voortijdig werd gestopt vanwege lage recrutering. Het doel van deze studie was om de effectiviteit en veiligheid te vergelijken van de combinatie van ticagrelor (90 mg bid) plus aspirine (100 mg qd) (T+A) met ticagrelor (90 mg bid) monotherapie (T) met aspirine (100 mg qd) monotherapie (A) ten aanzien van SVG patency 1 jaar na electieve CABG. Het primaire eindpunt was SVG patency (MSCTA/CAG) na 1 jaar (ITT) en secundaire eindpunten omvatten SVG patency na 7 dagen, MACE na 1 jaar, optreden van angina binnen 1 jaar, atriumfibrilleren binnen 7 dagen en bloeding volgens TIMI criteria binnen 1 jaar.

Belangrijkste resultaten

SVG patency (Fitzgibbon A) werd gezien in 88.7% van de T+A patiënten (P vs. A= 0.0006), 82.8% van de T-behandelde patiënten (P vs. A= 0.096), en in 76.5% van de A-behandelde patiënten.
Non-occlusie (Fitzgibbon A+B) werd gezien in 89.9% van de T+A patiënten (P vs. A= 0.006), 86.1% van de T-behandelde patiënten (P vs. A= 0.096), en in 80.6% van de A-behandelde patiënten.
MACE werd gezien in 1.8% van de T+A patienten, in 2.4% van de T-behandelde patiënten en in 5.4% van de A-behandelde patiënten. CV sterfte werd geobserveerd in respectievelijk 0.6%, 0% en 1.2%, MI in respectievelijk 1.2%, 1.2% en 1.8% en beroerte in 0%, 1.2% en 2.4%.
CABG-gerelateerde bloedingsevents kwamen niet veel voor, met slechts één geval in T+A- en 1 in T-behandelde patiënten.
Non-CABG-gerelateerde bloedingen kwamen meer voor, met 51/168 geobserveerd in de T+A groep (30.4%), 20/166 (12.1%) met alleen T en 15/166 (9.0%) met alleen A. De meerderheid van deze bloedingen werden als minimaal beschouwd (28.6%, 11.4% en 7.8% van de patiënten in de respectievelijke groepen).

Conclusie

Deze kleine studie laat zien dat combinatietherapie van ticagrelor plus aspirine SVG doorgankelijkheid significant verbeterde 1 jaar na CABG, in vergelijking met aspirine monotherapie, zonder een overmatig risico op majeure bloeding.

Discussie

Tijdens de persconferentie vroeg discussant John Alexander (Duke Clinical Research Institute, NC, USA) zich hardop af of de doelstelling relevant was, hetgeen hij met ja beantwoordde, aangezien ticagrelor wordt gebruikt in meer dan 20% van de patiënten. Toen hij overwoog of de studie-opzet gepast was, merkte hij op dat in de Amerikaanse praktijk het wat ongebruikelijk is dat de meeste patiënten niet op CBP stonden tijdens CABG. Met SVG patency bepaald in 90-95% van de patiënten/grafts, vindt hij de studie goed uitgevoerd. Meer informatie zou gegeven kunnen zijn over therapietrouw en gelijktijdige andere medicatie. Inderdaad liet de studie significant meer patente venetransplantaties zien met T+A plus A, en numeriek minder MACE werden gezien met T+A vs. T en A, hoewel algemeen zeer weinig events werden gezien, en de studie onderpowerd was. Meer bloedingsevents en numeriek meer majeure bloedingen werden geobserveerd met T+A. Daarom concludeerde Alexander dat het effect van ticagrelor op SVG patency zoals gezien in DACAB overtuigend is, maar te weinig om veranderingen in de praktijk te induceren. Tot op heden is aan de effecten op MACE en bloedings-trade-off niet voldoende aandacht geschonken. Klinische studies van DAPT post-CABG met klinische uitkomsten moeten daarom worden gedaan, om meer inzicht te krijgen in de relatie tussen SVG falen en uitkomsten daarna, en om te bepalen of ticagrelor meer voordelen heeft naast SVG patency. Diverse van dergelijke studies lopen momenteel, waarin in Nederland en in de VS en Canada (ticagrelor en VG patency), in Duitsland (ticagrelor en MACE) en in Brazilë staat één op de planning (prasugrel op MACE).

Disclosures

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA 2017 congres verstrekte informatie -

Het AHA journaal is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen en Novartis

Bekijk hier de webcast met prof. dr. Freek Verheugt over deze studie