Restrictieve bloedtransfusiestrategie non-inferieur aan liberale benadering bij hartchirurgie

TRICS III – An International Multicenter Randomized Trial of Transfusion Triggers in Cardiac Surgery

Gepresenteerd tijdens AHA.17 Scientific Sessions in Anaheim, CA, USA door C. David Mazer (University of Toronto, Toronto, ON, Canada)

Nieuws - 13 nov. 2017

Achtergrond

Anemie in de context van hartchirurgie is onafhankelijk geassocieerd met nadelige uitkomsten. Aan de andere kant zijn rode bloedcel (RBC)-transfusies in verband gebracht met hogere sterfte. Er zijn maar weinig RCTs uitgevoerd op dit vlak, maar op basis hiervan is een staat van klinische onzekerheid ontstaan over wat de beste strategie is.

De TRICS III studie beoogde de vraag te beantwoorden of restrictieve transfusie even veilig (of even effectief) is als liberale transfusie in matig en hoog-risico hartchirurgiepatiënten zoals gedefinieerd met de EuroSCORE I. De hypothese die werd getest was dat een lagere hemoglobine (Hb) concentratie voor RBC transfusie (restrictieve strategie) non-inferieur is aan een liberale strategie, ten aanzien van mortaliteit en vitale orgaanfunctie (hart, brein, nier). Hiertoe werden patiënten van ten minste 18 jaar, die voor hartchirurgie met CPB op de planning stonden, en met een pre-operatieve additieve EuroSCORE I ≥6 gerandomiseerd naar een van de strategieën. Voor de restrictieve strategie werd een trigger van<7.5 g/dL op de operatiekamer, ICU en afdeling gebruikt, terwijl voor de liberale strategie een trigger van <9.5 g/dL werd gebruikt op de operatiekamer en ICU, en <8.5 g/dL op de afdeling. Het primaire eindpunt was een samenstelling van sterfte door alle oorzaken, myocardinfarct, nieuw nierfalen met dialyse en nieuw focaal neuraal gebrek. De primaire analyse was een per protocol analyse, met 3% non-inferioriteitsmarge. Tijdens 2014-2017 werden 5243 patiënten gerandomiseerd in 74 sites in 19 landen, van wie 4860 werden geïncludeerd in de per-protocol analyse (adherentie >90%).

Zoals kan worden verwacht in grote gerandomiseerde studies, waren de baseline karakteristieken erg vergelijkbaar in beide groepen, en representatief voor wat kan worden verwacht in patiënten die hartchirurgie moeten ondergaan; ze hadden matig tot hoog risico.

Belangrijkste resultaten

Het samengestelde primaire eindpunt werd gezien in 276 van de 2430 patiënten (11.4%) in de restrictieve drempelgroep, en in 303/2430 (12.5%) in de liberale strategiegroep.
Het geschatte risicoverschil tussen de groepen was: -1.11% (-2.93% tot 0.72, P=0.0001).
De odds ratio voor het ontwikkelen van een primair eindpunt was 0.90 (95%CI: 0.76-1.07).
Er werd geen verschil gezien in het optreden van de componenten van het primaire eindpunt.
De peri-operatieve hemoglobineconcentratie was vergelijkbaar in beide groepen pre-operatief en intra-operatief, en divergeerde vanaf opname op de ICU, met een gemiddeld hogere Hb concentratie in de liberale drempelgroep (van ongeveer 10 g/dL), ten opzichte van ongeveer 9 g/dL in de restrictieve drempelgroep.
In de restrictieve groep hadden 1271 personen (52.3%) ten minste 1 unit bloed gekregen, ten opzichte van 1765 personen (72.3%)(OR: 0.41, 95%CI: 0.37-0.47).
Het aantal transfusies was lager in de restrictieve groep, met een mediaan van 2 (IQR: 1-4), ten opzichte van 3 (IQR: 2-5) in de liberale groep (OR: 0.85, 0.82-0.88).
In diverse subgroepanalyses was de enige significante observatie dat patiënten ≥75 jaar oud een betere uitkomst met de restrictieve benadering lieten zien.
Een aantal sensitiviteitsanalyses naar andere factoren die deze bevindingen zouden kunnen beïnvloeden legde dergelijke factoren niet bloot.

Conclusie

Deze studie liet zien dat een restrictieve RBC transfusiestrategie met 7.5 g/dL als trigger de transfusie van allogene RBC vermindert en dat het non-inferieur is aan een liberale strategie op basis van 9.5 g/dL als drempelwaarde, ten aanzien van mortaliteit en majeure morbiditeit, inclusief myocardinfarct, beroerte of nieuw nierfalen met dialyse, in matig tot hoog-risico-patiënten die hartchirurgie moeten ondergaan.

Discussie

Tijdens de persconferentie herhaalde dr. Frank W. Sellke (Brown Medical School and Rhode Island Hospital, Providence, RI, VS) dat anemie tijdens een hartoperatie geassocieerd is met hogere mortaliteit en frequentie van complicaties en dat van bloedtransfusies bekend is dat ze resulteren in verminderde overleving na operatie op korte en lange termijn, hoewel studieresultaten in het verleden inconsistent waren. Hij merkte op dat voorspellingen suggereren dat er in de toekomst een gebrek aan voldoende bloedvoorraden zal zijn in de VS.

Hij zei ook dat, hoewel over het algemeen de resultaten geen significant verschil aantonen in uitkomsten tussen groepen, een numeriek voordeel werd gezien in de restrictieve groep voor het samengestelde eindpunt en alle componenten daarvan behalve MI. Dat was niet onverwacht als je kijkt naar eerdere studies, maar het was nog niet bekend.

Sellke vond de algemene frequentie van transfusie redelijk hoog, zelfs in de restrictieve groep (>50%). Hoewel hij erg positief was over de studie had hij wel een paar vragen; hij is nieuwsgierig naar het 24-uurs bloedverlies en wat de take back rate was voor bloeding in deze studie. Bovendien was er een 1.5 g/dL verschil in Hb tussen de groepen, maar het uiteindelijke Hb was 9 g/dL in de restrictieve groep. Daarom vroeg hij zich af wat de adherentie aan het protocol was, en zou een nog hogere drempel voor transfusie gebruikt kunnen worden (6.5 g/dL)?

Sellke was ook benieuwd naar mogelijke verklaringen voor de contra-intuïtieve bevinding dat patiënten ouder dan 75 het beter deden op de restrictieve strategie. Bovendien, aangezien dit kortetermijnresultaten zijn, zijn de effecten op lange termijn ook nog erg relevant. Tijdens de Q&A voegde Mazer toe dat hij ook verbaasd was over het leeftijdseffect. Met diverse subanalyses hebben ze bevestigd dat het inderdaad een differentieel effect was. Hij denkt dat er verschillende redenen kunnen zijn, bijvoorbeeld preselectie door chirurgen om de ‘betere ouderen’ te kiezen. Ook kan het zijn dat ouderen gevoeliger zijn voor de effecten van transfusie op inflammatie en volume. Het is hypothese-genererend dat deze studie niet vond dat een hogere drempel zou moeten worden gebruikt voor oudere patiënten, en de studie laat duidelijk zien dat een restrictieve benadering veilig kan zijn in deze patiënten.

Disclosures

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA.17 congres verstrekte informatie -

Het AHA journaal is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen en Novartis

Deze studie werd gelijktijdig gepubliceerd in NEJM Bekijk hier de webcast met David Mazer over deze studie