Remissie van hypertensie en vermindering van medicatie na bariatrische operatie in obese patiënten

GATEWAY - Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients with Hypertension

Gepresenteerd tijdens AHA 17 Scientific Sessions in Anaheim, CA, USA door Carlos Schiavon (Heart Hospital, Sao Paulo, Brazil)

Nieuws - 14 nov. 2017

Achtergrond

Ongeveer 40% van de Amerikaanse volwassenen is obees, en 60-70% van de hypertensie in volwassenen kan worden toegeschreven aan adipositas. Observationele en gerandomiseerde studies (met name gericht op T2DM) lieten daling van gebruik of stoppen met antihypertensieve medicatie zien en algemene dalingen van CV events na maagverkleining. RCTs in een populatie van hypertensieve obese patiënten zijn nog niet uitgevoerd. Bariatrische operaties zijn een veilige en effectieve methode om obesitas te behandelen, en verbetering van hypertensie is een mogelijk gunstig effect van de procedure.

De GATEWAY studie beoogde te evalueren of maagverkleining een veilige en effectieve aanvullende methode kan zijn om bloeddrukregulatie te bereiken in obese hypertensieve patiënten. Vermindering van het aantal antihypertensieve middelen kan helpen bij therapietrouw. Het was een single-center, open-label, gerandomiseerde klinische studie om de effectiviteit van gastric bypass (Roux-en-Y) te evalueren ten aanzien van het voorschrijven van antihypertensieve medicatie en het effect op hypertensie en andere CV risicofactoren. Patiënten met gemiddeld een BMI van ongeveer 37 kg/m2 (inclusie: 30-39.9) werden gerandomiseerd (1:1) naar ofwel gastric bypass plus medische therapie, of naar medische therapie alleen (leefstijlinterventies met bezoeken aan de cardioloog, voedingsdeskundige en psycholoog). Bij baseline gebruikten patiënten een mediaan van 3 antihypertensieve medicamenten. Het primaire eindpunt was daling van ten minste 30% van antihypertensieve middelen, behoud van BP op<140/90 mmHg na 12 maanden. Antihypertensieve medicatie werd aangepast om de streefwaarde van <140/90 mmHg te behalen.

Belangrijkste resultaten

83.7% van de patiënten in de gastric bypass groep bereikte het primaire eindpunt, in vergelijking met 12.8% van de patiënten in de controlegroep (rate ratio: 6.6, 95%CI: 3.1-14.0, P<0.001).
51% (25/49) van de patiënten liet remissie van hypertensie zien na maagverkleining, terwijl geen van de patiënten op medische therapie remissie vertoonde.
Als het SPRINT target werd beschouwd, bereikte 32.7% van de patiënten het primaire eindpunt terwijl ze SBP of <120 mmHg behielden na gastric bypass, ten opzichte van 8.5% van de patiënten op medische therapie. Onder deze conditiies liet 22.4% (11/49) van de patiënten in de maagoperatiegroep remissie zien.
Verandering van BMI vanaf baseline was tot wel 11 punten na 12 maanden (geleidelijke daling) na operatie, ten opzichte van geen verandering in de controlegroep.
De effecten op het primaire eindpunt traden vroeg op, waren zichtbaar vanaf 1 maand, en dus voordat het gewichtsverlies optrad.
Van de secundaire eindpunten liet tailleomtrek een significante daling zien in de gastric bypass groep(86.9±8.5 vs. 109.8±9.6, P<0.001), evenals nuchtere plasmaglucose (84.0±6.8 vs. 98.4±19.0, P<0.001) en triglyceriden (85.7±46.2 vs. 130.0±5.0, P<0.001).
Het mediane aantal antihypertensieve middelen was 1 (IQR: 0-1) vs. 3 (IQR: 2.5-4) in de controlegroep (mean: 0.7±1.0 vs. 3±0.9).
Significant meer anemie werd gezien in de gastric bypassgroep op 12 maanden, ten opzichte van baseline (20% vs 6 %, P=0.01), en hypovitaminosis B12 nam toe (28% vs 9%, P=0.01). 12% van de patiënten (6/49) moest opnieuw worden opgenomen na gastric bypass, maar niemand in de controlegroep (P=0.03).

Conclusie

De GATEWAY studie laat zien dat bariatrische operaties een effectieve strategie weerspiegelen in de behandeling van obese patiënten met hypertensie. Deze resultaten zijn relevant in de context van het verminderen van therapie-ontrouw en de gerelateerde consequenties. Gezien het verbeterde metabole en inflammatoire profiel, hebben de geobserveerde effecten in theorie het potentieel om majeure CV events te verminderen.

Discussie

Discussant Paul Poirier (Quebec Heart and Lung Institute, Quebec, Canada) zei dat de GATEWAY studie een van de grootste studies naar bariatrische chirurgie is. Hij merkte op dat de patiënten technisch gezien niet aan de criteria voor deze ingreep voldoen, aangezien de minimale BMI normaal 40 is, of 35 met comorbiditeiten. In de studie waren patiënten redelijk jong (43.8±9.2 jaar). Slechts vier waren lost-to-follow-up. De geobserveerde remissie van hypertensie was op basis van zowel office als ABPM 24-uurs bloeddrukmeting. Gezien de inzichten van SPRINT, stelde hij voor dat we mogelijk nog lager moeten gaan in obese patiënten.

De literatuur over maagverkleiningsoperaties spreekt van een brede range aan positieve effecten, maar de meeste data werd verkregen in diabetes-remissie-georiënteerde studies. Dit is de eerste studie met hypertensie als primair eindpunt. Het bevestigt dat bariatrische chirurgie goede dingen kan doen. Mogelijke mechanismen omvatten een effect op insulineresistentie (renale natriumabsorptie en verhoogde sympathische tonus), of op het renine-angiotensine-aldosteronsysteem, darmhormonen (GLP_1 en peptide YY spelen mogelijk een rol in de entero-renale as) of inflammatie (modulatie van arteriële stijfheid).

De vraag blijft staan wat dit betekent voor meer obese patiënten. Dat is momenteel nog onbekend, en de grootste uitdaging van BP-meting is dat bovenarmen vaak kort, groot en conisch zijn. Over het algemeen concludeerde Poirier dat deze studie de resultaten bevestigt van observationele studies, maar dan met betere controle van resterende confounding door de gerandomiseerde en gestandaardiseerde opzet.

Disclosures

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA.17 congres verstrekte informatie -

Het AHA journaal is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen en Novartis

Deze studie werd gelijktijdig gepubliceerd in Circulation Bekijk hier de webcast met dr. Schiavon over deze studie