PCSK9 remmer verlaagt CV risico bij perifeer vaatlijden en in hoog-risicopatiënten met eerdere MI(s)

Evolocumab and Outcomes in Patients with Peripheral Artery Disease (Bonaca) & Clinical Benefit of Evolocumab in Patients with a History of MI: An Analysis from FOURIER (Sabatine)

Gepresenteerd tijdens AHA 17 Scientific Sessions in Anaheim, CA, USA door Marc Bonaca and Marc Sabatine (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA, USA)

Nieuws - 15 nov. 2017

Achtergrond

Twee klinische trial updates van de FOURIER studie werden gepresenteerd op het AHA congres. De FOURIER trial evalueerde het effect van de PCSK9-remmer evolocumab (140 mg Q2W of 420 mg QM) in hoog-risico patiënten met bestaande CV ziekte (eerder MI of beroerte, of symptomatisch PAD), ten opzichte van placebo tegen een achtergrond van hoge of matige intensiteit statinetherapie met of zonder ezetimibe. Mediane follow-up was 2.2 jaar. Het primaire eindpunt was een samenstelling van CVD, MI, beroerte, coronaire revascularisatie.

Eerder is gepubliceerd dat PCSK9-remming met evolocumab LDL-c verlaagt met 59% tot een mediaan niveau van 30 mg/dL, en dit vermindert het primaire eindpunt met 15% in statinebehandelde patiënten.

Nu werd een analyse uitgevoerd specifiek in patiënten met perifeer vaatlijden (PAD, claudicatio intermittens en ABI <0.85 en eerdere perifere revascularisatie of amputatie voor ischemie, n=3642) in het onderbeen, omdat zij een verhoogd risico hebben op MACE events en been-events (MALE: acute ledemaat-ischemie [ALI], majeure amputatie [AKA of BKA] of urgente revascularisatie).

Een andere analyse betrof patiënten met MI in de voorgeschiedenis (n=21162), met als doel te kijken of er gemakkelijk vast te stellen klinische eigenschappen in de CAD geschiedenis zijn die patiënten met een hoger CV risico of extra voordeel van PCSK9-remming kunnen identificeren. Patiënten werden in subgroepen ingedeeld op basis van 3 factoren: tijd sinds index-MI, aantal eerdere MI’s bij baseline, aanwezigheid van resterend meervatslijden bij baseline.

Belangrijkste resultaten

Bevindingen in patiënten met PAD

Evolocumab verlaagde het risico op CV sterfte, MI en stroke in patiënten met PAD (RRR: 27%, HR: 0.73, 95%CI: 0.59-0.91, P=0.004, ARR: 3.5%, NNT-2,5jr: 29), wat een groter behandeleffect was dan in patiënten zonder PAD (RRR: 19%, HR: 0.81, 95%CI: 0.73-0.90, P<0.001, ARR: 1.4%, NNT-2,5jr: 72).
In patiënten met PAD, maar zonder MI en stroke (n=1505), was ARR 4.8% (NNT: 21, HR: 0.57, 95%CI: 0.38-0.88, P=0.0095).
42% Minder MALE werden gezien in de evolocumab in de gehele studiepopulatie (n=27.564, HR: 0.58, 95%CI: 0.38-0.88, P=0.0093).
In evolocumab-behandelde patiënten bekend met PAD, was de relatieve risicoreductie van MALE 37% (HR: 0.63, 95%CI: 0.39-1.03), en in diegenen zonder PAD 63% (HR: 0.37, 95%CI: 0.16-0.88). Er was geen significante interactie voor PAD en behandeleffect.
In patiënten met PAD, maar zonder MI en stroke was de RRR voor MALE met evolocumab 57% (HR: 0.43, 95%CI: 0.19-0.99, P=0.042, ARR: 1.3%).

Bevindingen in patiënten met eerder MI

Het risico op CV sterfte, MI of stroke was hoger in placebopatiënten voor wie het index-MI langer dan 2 jaar geleden was (HR: 1.19, 95%CI: 1.04-1.37, P=0.01), ten opzichte van <2 jaar.
Het risico op CV sterfte, MI of stroke was hoger in placebopatiënten met ≥2 eerdere MIs (HR: 2.04, 95%CI: 1.78-2.35, P<0.001), ten opzichte van 1 eerder MI.
Het risico op CV sterfte, MI of stroke was hoger in placebopatiënten met meervatslijden (HR: 1.47, 95%CI: 1.27-1.70, P<0.001), ten opzichte geen meervatslijden.
Multivariabele gecorrigeerde analyses voor de drie factoren gaf respectievelijk HR: 1.36 (95%CI: 1.18-1.57, P<0.001), HR: 1.90 (95%CI: 1.65-2.19, P<0.001) en HR: 1.34 (95%CI: 1.16-1.55, P<0.001).
Behandeling met evolocumab gaf 24% relatieve risicoreductie in patiënten voor wie het index-MI <2 jaar geleden was en 13% voor wie het langer dan 2 jaar was. 21% RRR werd gezien in patiënten met ≥2 eerdere Mis en 16% bij 1 eerder MI. 30% RRR werd gezien bij meervatslijden en 11% bij gebrek hieraan. Alle risicoreducties waren statistisch significant.

Conclusie

Uit de PAD-analyse blijkt dat deze patiënten, met een hoger risico op zowel MACE als MALE, baat hebben bij behandeling met evolocumab voor het verminderen van deze events. De bevindingen gelden ook voor patiënten met PAD maar zonder voorgeschiedenis van MI of stroke. Dus concludeerde dr. Bonaca dat LDL-c verlaging tot zeer lage niveaus overwogen zou moeten worden in patiënten met PAD om hun risico op MACE en MALE te verlagen, ongeacht voorgeschiedenis met MI of stroke.

De andere analyse liet zien dat patiënten met een recenter MI, met meerdere Mis in de voorgeschiedenis en met meervatslijden een 34-90% hoger risico hebben op ernstige vasculaire events. Deze patiënten lieten zowel aanzienlijke relatieve als absolute risicodaling zien met intensieve LDL-c verlaging met evolocumab. Deze gemakkelijk vast te stellen klinische eigenschappen kunnen worden gebruikt om therapie te personaliseren.

Disclosures

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA.17 congres verstrekte informatie -

Het AHA journaal is mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van Amgen en Novartis

Bekijk de webcast met dr. Robert Giugliano over deze analyses Bekijk de webcast met dr. Marc Bonaca over de analyse in PAD patiënten