Uitstellen van HF-therapie verhoogt sterfterisico
The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets
Literatuur - Zaman S, Zaman SS, Scholtes T, et al. - Eur J Heart Fail 2017;19:1401–1409Achtergrond
Aanbevolen therapeutische opties voor HF zijn vaak onderbenut, of ondergedoseerd, wat resulteert in een verhoogd risico op overlijden [1,2]. De precieze omvang van het verhoogde mortaliteitsrisico, de perceptie van de clinici en het inzicht van de patiënten in dit risico zijn niet bekend.
Eerdere studies hebben aangetoond dat clinici zich asymmetrisch gedragen bij het bespreken van therapie voor HF. Ze bespreken de mogelijk nadelige effecten van therapie met grote zorgvuldigheid, zelfs wanneer dergelijke effecten niet vaker voorkomen dan in de placebo-arm. Maar weinig artsen melden daarentegen dat ze de omvang van het voordeel, een verlenging van de levensduur, van HF-therapie bespreken [3,4]. Bovendien is niet bekend of artsen een consistente drempelwaarde hebben om de mogelijkheid van overlijden te vermelden bij het bespreken van een interventie met een patiënt, en zo ja, waar deze drempel ligt.
In deze studie werd het absolute risico van uitstel van HF-therapie gedurende 1 jaar berekend op basis van een meta-analyse. Bovendien werd een enquête onder clinici uitgevoerd om hun risicoschattingen te evalueren, evenals de drempels voor wanneer sterfte moet worden vermeld in schriftelijke informed consentdocumenten. Ter vergelijking werden officiële UK NHS patiëntenfolders bekeken om vast te stellen welke risiconiveaus voor overlijden hoog worden geacht om discussie te rechtvaardigen.
RCT's die chronische HF met verminderde EF bestudeerden, werden opgenomen in de meta-analyse, alleen als ze een placebogecontroleerde arm hadden. 70 RCT's werden opgenomen: 38 op ACE-remmers, 21 op bètablokkers en 11 op aldosteronantagonisten. Het primaire eindpunt was mortaliteit door alle oorzaken. Het sterfterisico verbonden aan uitstel van HF-therapie gedurende 1 jaar werd berekend volgens de volgende formule:
Sterfte toe te schrijven aan uitstel = (sterfte zonder uitstel/risicoverhouding van de interventie) - sterfte zonder uitstel.
Aan clinici werden de volgende vragen gesteld (responspercentage: 205/288, 88%):
- Welk niveau van absoluut risico voor overlijden als gevolg van een klinische beslissing maakt dat risico het vermelden waard?
- Uw patiënt met hartfalen heeft geen ACE-remmer/bètablokker/aldosteronantagonist voorgeschreven. Met hoeveel zal hun absolute risico op overlijden langer dan 1 jaar worden verhoogd?
De beoordeling van patiëntinformatie was gebaseerd op de centrale patiënteninformatiedatabase op de NHS-website [4]. Folders werden beoordeeld op elke diagnostische of therapeutische interventie waarbij het risico numeriek werd uitgedrukt, als een percentage, of als een fractie.
Belangrijkste resultaten
- Er was een significante afname van sterfte met ACE-remmers (RR: 0.80; 95% CI: 0.70-0.92; P= 0.002; geen bewijs van heterogeniteit), evenals met bètablokkertherapie (RR: 0.73; 95% CI: 0.64-0.83; P<0.001; matige heterogeniteit: I2= 43.9%; P= 0.02) en met behandeling met aldosteronantagonisten (RR: 0.77; 95% CI: 0.69-0.85; P<0.001; geen bewijs van heterogeniteit).
- 1 jaar uitstel van a) een aldosteronantagonist (bij een patiënt op ACE-remmer en bètablokker) heeft een mortaliteitsrisico van 3.0 in 100, b) een bètablokker (bij een patiënt die wordt behandeld met een ACE-remmer) heeft een mortaliteitsrisico van 4.8 in 100, en c) een ACE-remmer heeft een mortaliteitsrisico van 4.4 in 100. Uitstel van alle drie klassen van therapie heeft een gecombineerd sterfterisico van 12.2 op 100.
- Artsen erkenden en overschatten zelfs het absolute risico door uitstel van HF-therapie. 20% van de artsen vraagt om schriftelijke toestemming voor een risico van overlijden van 1 op 10000, 33% voor een risico op overlijden ≤1 op 1000, 32% voor een risico op overlijden van ≤1 op 100, en 15% van de clinici zou sterfte niet vermelden bij het vragen om schriftelijke toestemming tot het risico groter was dan 1 op 100.
- De drempels waarbij individuele clinici verwijzen naar sterfte bij het vragen om mondelinge toestemming voor een klinische beslissing waren sterk gecorreleerd met hun gedrag bij het vragen om schriftelijke toestemming (Spearman's rho = 0.69, P<0.001).
- 89 patiëntenfolders, ontworpen om patiënten te helpen beslissingen te nemen over een test of een behandeling, werden geïdentificeerd in de gecentraliseerde NHS-opslag, waarvan er 49 een numeriek totaal van 149 risico's kwantificeerden. Van de beschreven risico's hebben 13 (8.7%) betrekking op overlijden of een combinatie van overlijden en een andere complicatie. Het vermelde risico op overlijden varieerde van 1 op 28.6 (overlijden in het eerste jaar na pancreasetransplantatie) tot 1 op 150000 (overlijden door algemene anesthesie). Het mediane risico was 1 op 300 (IR: 1 op 75 - 1 op 1000).
- Elke bijsluiter citeerde een risico op overlijden dat lager was dan het risico dat voortkwam uit het uitstel van de behandeling met ACE-remmers gedurende 1 jaar (1 op 22) of bètablokker-therapie (1 op 21). Twaalf van de 13 (92%) folders noemden een risico op overlijden dat lager was dan het risico dat voortkwam uit het uitstel van de behandeling met aldosteronantagonisten gedurende 1 jaar (1 op 33). Elke bijsluiter vermeldde een risico op overlijden lager dan het risico dat samenhangt met het uitstel van medische therapie met de combinatie van alle drie medicijnklassen gedurende 1 jaar (1 op 8).
Conclusie
Uitstel van ACE-remmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten gedurende 1 jaar heeft een absoluut sterfterisico van ongeveer 1% per maand, zelfs bij patiënten met een laag risico op HF. Het uitstellen van de HF-behandeling gedurende 1 jaar draagt 18000 keer meer risico met zich mee dan het niveau waarop de patiënteninformatiefolders de sterfte beginnen te vermelden. Aangezien clinici de omvang van het risico in deze context waarderen en zelfs dit risico overschatten, moet bovendien vaker schriftelijke toestemming worden gebruikt om het uitstel van de HF-therapie te documenteren, wat kan helpen patiënten en hun clinici te wijzen op het belang van een maximale vroege toepassing van levensbesparende therapie.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel artikel stellen Böhm, Laufs, Mahfoud, Schirmer en Kindermann dat "Zaman et al. moeten worden toegejuicht voor het ontwikkelen van een interessant idee en het presenteren van een nieuwe manier om de verbetering van de implementatie van verschillende therapieën te onderzoeken." Zij bevelen aan dat patiënteninformatie en informed consent voor het niet implementeren van een voorgestelde therapie verder moet worden besproken en opgenomen in toekomstige richtlijnen, daarbij niet alleen het ‘geen-schade-principe’ bij de behandeling van patiënten in acht nemend, maar ook de mogelijke juridische en gezondheidseconomische implicaties.
De auteurs concluderen: "De uitdaging voor ons beroep dat het vaak nodig is om het risico te lopen schade aan te richten om therapeutisch voordeel te verkrijgen, is een oude. Het provocerende artikel van Zaman et al. herinnert ons eraan dat het maken van de prioriteit van geen schade kan resulteren in therapeutisch nihilisme dat inderdaad schadelijk is voor patiënten. De twee belangrijke principes van geen schade en ‘goed-doen’ moeten met elkaar worden afgewogen in de patiëntenzorg op een manier die de autonomie van de patiënt respecteert."
Deel deze pagina met collega's en vrienden: