Nieuw ontstaan en paroxismaal AF verhogen het risico op nadelige uitkomsten bij hartfalen

Achtergrond

AF is in sommige studies geassocieerd met een slechtere prognose bij HFrEF-patiënten, maar niet na correctie voor andere variabelen die samenhangen met slechtere uitkomsten [1]. Daarom is het niet duidelijk of AF een onafhankelijke prognostische factor is in HFrEF. Bovendien omvatten relevante onderzoeken geen metingen van natriuretische peptiden, werd AF inconsistent gedefinieerd en werd het type AF niet gerapporteerd [2].

In deze analyse van de PARADIGM-HF en de ATMOSPHERE-studies werd de associatie tussen type AF op baseline (paroxismaal vs. persistent of permanent) en uitkomsten in HFrEF geëvalueerd, na volledige correctie voor andere prognostische variabelen, inclusief natriuretische peptiden. Bovendien werd de associatie tussen incident AF tijdens follow-up en uitkomsten beoordeeld.

De PARADIGM-HF en de ATMOSPHERE studies zijn de meest recente en grootste wereldwijde gerandomiseerde multicenteronderzoeken bij patiënten met HFrEF, met een bijna identiek ontwerp en gedetailleerde klinische basisgegevens, waaronder de geschiedenis van AF en metingen van natriuretische peptiden [3,4]. In aanmerking komende patiënten hadden NYHA II tot IV, LVEF ≤35%, verhoogde natriuretische peptiden en namen een ACEi of ARB met een bètablokker en een MCR-antagonist, indien geïndiceerd. Patiënten met symptomatische hypotensie of SBP <95 mmHg (<90 mmHg in ATMOSPHERE), eGFR <30 ml/min/1,73 m2 (<35 ml/min/ 1,73 m2 in ATMOSPHERE) en kalium >5,4 mmol/l (> 5,2 mmol/l in ATMOSPHERE), werden uitgesloten.

Op baseline werd de behandeling met ACEi en ARB stopgezet en kregen patiënten enalapril gevolgd door sacubitril/valsartan in de PARADIGM-HF-studie of gevolgd door de combinatie van enalapril plus aliskiren in de ATMOSPHERE-studie. De patiënten die de run-in-perioden verdroegen werden gerandomiseerd naar dubbelblinde therapie met sacubitril/valsartan of enalapril in een 1:1 verhouding in de PARADIGM-HF-studie, of enalapril, aliskiren of beide geneesmiddelen in een 1:1:1 verhouding in de ATMOSPHERE-studie.

Bij patiënten zonder AF op baseline werd nieuw ontstaan AF geïdentificeerd als een klinisch eindpunt. De CHA2DS2-VASc-score werd berekend voor evaluatie van het trombo-embolische risico en de HAS-BLED-score werd berekend om het risico op bloedingen te beoordelen. De primaire uitkomst van beide onderzoeken was een samenstelling van CV sterfte of HF hospitalisatie. In de huidige analyse werd de associatie tussen AF en het risico op de primaire uitkomst, elk van de componenten ervan, overlijden als gevolg van verergering van HF, plotseling overlijden, sterfte door alle oorzaken en beroerte geëvalueerd.

Belangrijkste resultaten

• Van de 15115 patiënten die in beide studies werden gerandomiseerd, had 35,6% een voorgeschiedenis van AF, en hiervan had 30,0% paroxismaal AF.
• In ongecorrigeerde analyses waren de percentages CV sterfte, HF hospitalisatie, sterfte door alle oorzaken en beroerte hoger bij patiënten met alle soorten AF in vergelijking met personen zonder een voorgeschiedenis van AF.
• In gecorrigeerde analyses was het risico van het primaire eindpunt alleen hoger bij patiënten met paroxismaal AF (HR: 1,20; 95% CI: 1,09 - 1,32; P <0,001), vergeleken met patiënten zonder AF, wat niet het geval was voor patiënten met persistent of permanent AF (HR: 0,94; 95% CI: 0,87 - 1,02; P = 0,138).
• Het hogere risico van het primaire samengestelde eindpunt bij patiënten met paroxismaal AF werd bepaald door het hogere risico op HF hospitalisatie (HR: 1,34; 95% CI: 1,19 - 1,51; P<0,001) vergeleken met patiënten zonder voorgeschiedenis van AF, en vergeleken met patiënten met persisterend of permanent AF (HR: 1,42; 95% CI: 1,25 - 1,63; P <0,001), en niet van CV sterfte (HR: 1,09; 95% CI: 0,97 - 1,24; P = 0,156; HR: 1,12; 95% BI: 0,98 - 1,28; P = 0,088, respectievelijk).
• Patiënten met paroxismaal AF hadden ook een hoger risico op een beroerte in vergelijking met patiënten zonder AF (HR: 1,34; 95% CI: 1,02 - 1,76; P = 0,037), maar niet in vergelijking met patiënten met persisterend of permanent AF (HR: 1,04; 95% CI: 0,83 - 1,32; P = 0,72).
• Patiënten met paroxismaal AF hadden een hoger risico op dood door pompfalen in vergelijking met patiënten zonder AF (HR: 1,53; 95% CI: 1,22 - 1,91; P <0,001) en in vergelijking met patiënten met persisterend of permanent AF (HR: 1,35; 95% CI: 1,06 - 1,71; P = 0,014).
• AF was niet geassocieerd met hogere algehele mortaliteit, onafhankelijk van het AF type
• In vergelijking met patiënten met een voorgeschiedenis van AF bij aanvang hadden patiënten met nieuw verworven AF een hoger aangepast risico van het primaire eindpunt (HR: 2,13; 95% BI: 1,73 - 2,62; P<0,001); CV-sterfte (HR: 2,37; ; 95% CI: 1,92 - 2,91; P <0,001), HF-hospitalisatie (HR: 1,91; 95% BI: 1,46 - 2,60; P <0,001); sterfte door alle oorzaken (HR: 2,24; 95% CI: 1,85 - 2,73); P <0,001) en beroerte (HR: 1,91; 95% BI: 1,08 - 3,38; P = 0,026).

Conclusie

Referenties

Vind deze publicatie online op JACC