Minder ventriculaire aritmieën met angiotensine-neprilysine- vs. angiotensineremming in HF

Achtergrond

ACEis, ARBs, MRAs en bètablokkers hebben klinisch nut in patiënten met HFrEF. De ARNI sacubitril/valsartan daarentegen verlaagt morbiditeit en mortaliteit, waaronder plotse dood, met grotere effectiviteit ten opzichte van enalapril [1-3]. Er zijn aanwijzingen dat natriuretische peptidenniveaus, die de myocardiale wandstress reflecteren, onafhankelijke sterke voorspellers zijn voor aanhoudende ventriculaire aritmie en terechte ICD shocks [4]. Er wordt gespeculeerd dat diverse mechanismen, zoals ventriculaire artimie, asystole, electromechanische dissociatie, en cardiogene shock leiden tot plotse dood, maar de precieze mechanismen leidend tot plotse hartdood blijven onduidelijk.

In deze studie werden artimiemarkers geanalyseerd door op afstand monitoren van HFrEF patiënten met een ICD, voor de duur van 9 maanden terwijl ze angiotensineremming krijgen en vervolgens voor nog 9 maanden op behandeling van sacubitril/valsartan, om het effect van ARNI op ventriculaire aritmie en terechte ICD shocks te vergelijken met angiotensineremming alleen.

Hiertoe werden 120 opeenvolgende HFrEF patiënten met een ICD of ICD-CRT gerecruteerd (symptomatisch HF met NYHA ≥II ondanks optimale medische therapie, LVEF≤40%, patiënten kregen en verdroegen ARNI). De volgende aritmiemarkers werden gemonitord:

• Optreden van terechte ICD shocks, als gevolg van ventriculaire tachycardie
• Aanhoudende ventriculaire tachycardie (VT) met een duur van ≥30 seconden of behandeld door het device
• Niet-aanhoudende ventriculaire tachycardie (NSVT) met ≥4 slagen <30 seconden
• Premature ventriculaire contracties (PVCs) per uur (gemiddeld)
• Het percentage biventriculaire pacing
• Aanhoudende atriale tachycardie (AT) met een atriaal ritme van >190 bpm, of atriumfibrilleren (AF) voor ≥30 secs, en onterechte shocks als gevolg van AT/AF episodes

Belangrijkste resultaten

• ARNI was geassocieerd met een verbetering in NYHA functionele klasse (P<0.0002), een daling van pro-BNP niveaus van 1971±1530 pg/ml tot 1172±955 pg/ml (P<0.01), een stijging in LVEF van 30.4±4 tot 35.1±8% (P<0.01), en een daling van LV diastolische diameter van 61±5 mm vs. 58±6 mm (P<0.01).
• ARNI therapie was geassocieerd met een significante stijging van kaliumniveaus (van 4.4±0.5 tot 4.7±0.5 mEq/l; P <0.03), significante dalingen in HR en BP, terwijl GFR niet significant veranderde.
• Ten opzichte van angiotensineremming alleen, hadden patiënten op ARNI alleen significant minder ICD shocks na 9 months (99.2% overleving vrij van terechte ICD shocks met ARNI vs. 93.3% met angiotensineremming alleen; P<0.02).
• Behouden VT was significant lager met ARNI ten opzichte van angiotensineremming, van 6.7 % tot 0.8% na 9 maanden (P <0.02). Een Kaplan-Meier curve liet ook significante daling van NSVT zien met ARNI in vergelijking met angiotensineremming.
• ARNI was geassocieerd met een significante daling van NSVT episodes/patiënt ten opzichte van angiotensineremming (15 ±1.7 vs. 5.4±0.5; P <0.002). Het aantal patiënten met ≥1 NSVT episodes was significant verlaagd van 71 naar 45 met ARNI (P<0.0001).
• Ten opzichte van angiotensineremming was ARNI geassocieerd met een significante daling van de PVC burden op 9 maanden (P <0.0003), gedreven door een toename van biventriculair pacingpercentage van 95±6 % naar 98.8±1.3 % (P <0.02).
• Op basis van repeated measures analyses, hadden patiënten met ventriculaire aritmie ICD events significant hogere pro-BNP niveaus. Met name in deze patientsubgroep verlaagde ARNI significant pro-BNP levels.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Heart Rhythm