Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

BP voor start behandeling beïnvloedt relatief voordeel van BP-verlagende therapie

Association of Blood Pressure Lowering With Mortality and Cardiovascular Disease Across Blood Pressure Levels: A Systematic Review and Meta-analysis

Brunström M en Carlberg B. - JAMA Intern Med. 2018;178(1):28-36

Achtergrond

Volgens medische richtljinen zou SBP moeten worden behandeld tot onder 140 mmHg, hoewel huidige data en meta-analyses laten zien dat BP-verlaging onder deze streefwaarde extra voordeel oplevert [1-3]. Aan de andere kant zijn er aanwijzingen dat intensieve BP-verlaging schadelijk kan zijn voor DM patiënten [4].

In deze systematische review en meta-analyse werd het behandeleffect van BP-verlaging op sterfte en CVD uitkomsten geëvalueerd over een spectrum van SBP niveaus, met behulp van niet-gestandaardiseerde methoden, waarbij RRs en SEs op ruwe data zijn gebaseerd, verkregen uit een bredere range van studies ten opzichte van eerdere meta-analyses. Data over klinische eigenschappen, comorbiditeiten en interventies werden verzameld op studieniveau.

Relevante studies werden geïdentificeerd op basis van de PRISMA richtlijnen. In aanmerking komende studies waren die die medicijnen met placebo vergeleken, of verschillende BP streefwaarden onderling vergeleken, met ten minste 1000 patiëntjaren follow-up. Studies die verschillende BP-verlagende medicatie onderling vergeleken, die HF-patiënten en MI-patiënten met LV-dysfunctie includeerden, evenals studies met een hoog risico op selectiebias, prestatiebias, of detectiebias, werden geëxcludeerd. Het risico op bias werd bepaald met behulp van de Cochrane Collaborations risk for bias-tool [5].

Belangrijkste resultaten

Conclusie

Het relatieve voordeel van behandeling om BP te verlagen hangt af van baseline BP. Een lager risico op sterfte en MACE werd gezien in individuen met baseline SBP ≥140 mmHg. Voor SBP <140 mmHg bleek BP-verlaging niet geassocieerd met enig voordeel in primaire preventie, maar mogelijk vermindert het wel het risico op niet-fatale eindpunten in secundaire preventie.

Redactioneel commentaar

In hun redactioneel commentaar, richten Moran et al [6] zich op de klinische implicaties van de bevindingen van Brunström en Carlberg. Ze merken op dat BP voor behandeling alleen niet genoeg is om de behandeling van hypertensie te sturen, aangezien medische geschiedenis en multivariate voorspellers het BP-verlagende mee bepalen. Bovendien werd de absolute risicodaling, de meest belangrijke maat voor behandelvoordeel, niet gemeld. De auteurs bevelen ook het volgende aan:

  • ‘Ten eerste moeten artsen niet toestaan dat het lopende debat over het richten van behandeling voor SBPs lager dan 140 mmHg afbuigt van het overweldigende bewijs uit decennia van klinisch onderzoek, observationele studies en meta-analyses (inclusief dat van Brunström en Carlberg), dat cardiovasculair voordeel suggereert van het behandelen van SBP van 140 mmHg of hoger. Dit punt verdient extra aandacht omdat huidige BP-regulatie rates in de VS lager zijn dan 50%.’
  • ‘Ten Tweede moeten artsen ook de algemene punten begrijpen die aan het huidige debat over het streven naar een BP lager dan 140 mmHg ten grondslag liggen. We weten niet zeker wie baat zal hebben bij een lagere BP in deze range, ten minste ten delen omdat we geen goede schattingen hebben van de nadelige effecten van behandeling. In afwezigheid van sterk bewijs, zou de beste benadering voor klinische besluitvorming kunnen zijn om de lijn te volgen met de nieuwe AHA/ACC 2017 hypertensierichtlijnen en om te focussen op diegenen met het hoogste onderliggende CV risico.”

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op JAMA