Nieuwe EHRA praktische leidraad voor NOAC-gebruik voor beroertepreventie in AF

Een nieuwe versie van de EHRA Practical Guidance over gebruik van niet-vitamine K-antagonist orale anticoagulantia (NOACs) in patiënten met atriumfibrilleren is gepubliceerd in European Heart Journal op 19 maart, en een executive summary in EP Europace, en gepresenteerd tijdens EHRA 2018, een European Society of Cardiology (ESC) congres. De leidraad werd geproduceerd door de European Heart Rhythm Association (EHRA), onderdeel van de ESC.

“ESC Richtlijnen stellen dat NOACs de voorkeur moeten krijgen boven vitamine K-antagonisten, zoals warfarine, voor beroertepreventie in patiënten met atriumfibrilleren, behalve in diegenen met een mechanische hartklep of reumatische mitraalklepstenose, en hun gebruik in de klinische praktijk neemt toe,” zegt eerste auteur Jan Steffel.

De leidraad geeft concreet, praktisch advies over hoe NOACs te gebruiken in specifieke klinische situaties. Hoewel bedrijven een Summary of Product Characteristics geven voor een middel, zijn er wettelijke beperkingen aan de inhoud en de informatie is vaak niet gedetailleerd genoeg voor artsen.

De 2018 editie heeft een aantal nieuwe hoofdstukken. Eén gaat in op hoe NOACs te gebruiken in specifieke patiëntengroepen, inclusief diegenen met een zeer laag lichaamsgewicht, de zeer obesen, atleten, frail patiënten bij wie zorg is over bloeding en patiënten met een cognitieve beperking die mogelijk vergeten hun pillen te nemen.

Een ander nieuw hoofdstuk vat kort de correcte dosering van NOACs samen in condities anders dan atriumfibrilleren, zoals preventie van diep veneuze trombose, behandeling van veneuze trombo-embolie, en behandeling van ischemische hartziekte. “De dosering is voor iedere conditie verschillend, wat tot verwarring kan leiden, dus dit hebben we duidelijk op een rijtje gezet,” zegt senior auteur professor Hein Heidbuchel, die de EHRA Practical Guide initieerde in 2013 en update in 2015.

Geupdate advies wordt gegeven over gecombineerd gebruik van antiplaatjes en NOACs in patiënten met coronaire arterieziekte, met name in diegenen met een acuut coronair syndroom of patiënten die gepland staan voor percutane coronaire interventie met stenting. “We geven richting ten aanzien van welke en hoeveel antiplaatjesmiddelen, voor hoe lang, met welke NOAC en welke dosering daarvan,” zegt professor Heidbuchel.

Er is ook meer wetenschappelijk bewijs over het gebruik van anticoagulantia rondom cardioversie. Het document geeft gedetailleerd advies over wat te doen in patiënten op langetermijn-NOAC-behandeling die cardioversie behoeven, versus patiënten die net de diagnose atriumfibrilleren hebben gekregen en net met NOAC starten voor cardioversie.

Sinds de vorige versie van de leidraad werd gepubliceerd, heeft de eerste reversal agent voor NOAC behandeling handelsvergunning gekregen. Advies wordt gegeven over hoe idarucizumab moet worden gegeven, wat het antistollingseffect van dabigatran teniet doet, in geval van acute bloeding, wanneer acute operatie moet worden uitgevoerd, of wanneer de patiënt een beroerte heeft. Richting wordt ook gegeven ten aanzien van gebruik van andexanet alfa, een ander reversal agent waarvan verwacht wordt dat het handelsvergunning krijgt, met de waarschuwing dat de instructies op het label gevolgd moeten worden.

Anders dan warfarine, is het bij gebruik van NOACs niet nodig om plasmalevels te monitoren om daarna doseringen aan te passen. De leidraad beschrijft zeldzame scenario’s waarin artsen toch het NOAC plasmaniveau zouden willen weten. Eén scenario betreft patiënten die een grote operatie moeten ondergaan, bij wie het onduidelijk is, bijvoorbeeld door andere medicatie of door slechte nierfunctie, of de gebruikelijke methode om 48 uur voor de ingreep stoppen met de NOAC voldoende zal zijn. Het plasmaniveau van de NOAC kan worden gemeten net voor de operatie om te bevestigen dat het antistollingseffect uitgedoofd is.

Het hoofdstuk over drug-drug-interacties is uitgebreid met antikanker- en anti-epileptische middelen. Dr. Steffel voegt toe: “hoewel dit met name gebaseerd is op potentiele farmacokinetische interacties en caserapporten, is dit het eerste in zijn soort. Dit wordt waarschijnlijk aangepast en uitgebreid in de komende jaren, aangezien onze ervaring met deze nieuwe frontlinie zal toenemen.”

Bron: Persbericht ESC, 19 maart 2018 Vind de nieuwe EHRA Practical Guide online op Eur Heart J