SGLT2-remming geassocieerd met lager MACE risico, maar meer onderbeenamputaties
Cardiovascular Outcomes and Risks After Initiation of a Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitor: Results From the EASEL Population-Based Cohort Study (Evidence for Cardiovascular Outcomes With Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Real World)
Literatuur - Udell JA, Yuan Z, Rush T, et al. - Circulation. 2018;137:1450-1459Introductie en methoden
Sodium glucose co-transporter 2 remmers (SGLT2i) remmen de reabsorptie van glucose en sodium in de renale proximale tubule. Dit resulteert onder andere in een daling van circulerend geglyceerd hemoglobine A1c, evenals in afname van ernstige nadelige CV events (MACE), waaronder CV sterfte, niet-fataal myocardinfarct (MI), nietfatale beroerte, ziekenhuisopname voor hartfalen (HHF) en sterfte door alle oorzaken (ACM) [1,2]. SGLT2i zijn echter ook in verband gebracht met een hoger risico op genitourinaire infecties, diabetische ketoacidose, acute nierschade, botbreuken en a-traumatische onderbeen-amputatie onder de knie (BKA), hoewel betrouwbare data over BKA schaars zijn [3,4].
Deze retrospectieve analyse evalueerde of nieuw starten met een SGLT2i is geassocieerd met een lager risico op CV events en een hoger risico op BKA, ten opzichte van andere antihyperglycemische middelen (AHAs) in patiënten met type 2 diabetes (T2DM) en bestaande CV ziekte. Patiënten met T2DM die in aanmerking kwamen moesten ≥18 jaar zijn en ≥1 jaar geobserveerd zijn voor de indexdatum, met vastgestelde CV ziekte.
Data van de Department of Defense (DoD) Military Health System (MHS) [5] werden gebruikt, en twee bevolkingsgebaseerde cohorten warden geincludeerd:
- nieuwe gebruikers van SGLT2i, waaronder canagliflozine, empagliflozine en dapagliflozine
- nieuwe gebruikers van niet-SGLT2k AHAs, waaronder dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) remmers, glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonisten, thiazolidinediones (TZD), sulfonylureas (SU), insuline, en andere AHAs (acarbose, bromocriptine, miglitol, nateglinide, en repaglinide).
Het primaire eindpunt was de samenstelling van ACM en HHF. BKA werd bepaald als veiligheidseindpunt en omvatte kleinere (tenen, gedeeltelijke voet, en enkelontwrichting) en majeure amputaties (onder de knie). De mediane follow-up was 1.6 jaar.
Belangrijkste resultaten
- De incidentie van het primaire eindpunt was 1.73 vs. 3.01 per 100 persoonsjaren (PY) onder nieuwe gebruikers van respectievelijk SGLT2i en niet-SGLT2i AHAs (HR: 0.57; 95%CI: 0.50-0.65; P <0.0001).
- Ten opzichte van niet-SGLT2i AHAs, was starten met een SGLT2i geassocieerd met een lagere frequentie van ACM (1.29 vs. 2.26 events per 100 PY; HR: 0.57; 95% CI: 0.49-0.66; P<0.0001) en HHF (0.51 vs. 0.90 events per 100 PY; HR: 0.57; 95%CI: 0.45-0.73; P <0.0001).
- Het behandelvoordeel geassocieerd met SGLT2i werd vroeg duidelijk en hield gedurende de studieperiode aan.
- De frequentie van BKA was ongeveer twee keer zo hoog in het ITT cohort, met 35 vs. 18 events na starten met respectievelijk SGLT2i vs. niet-SGLT2i AHAs (0.17 vs. 0.09 per 100 PY; HR: 1.99; 95%CI: 1.12-3.51; P=0.018).
- Het risico was kwalitatief vergelijkbaar in het on-treatment cohort, met 17 vs. 9 events onder nieuwe gebruikers van respectievelijk SGLT2i en niet-SGLT2i AHAs (0.14 vs. 0.07 per 100 PY; HR: 2.01; 95%CI: 0.89-4.53; P=0.09).
Conclusie
In een bevolkingsgebaseerd cohort van mensen met T2DM en bestaande CV aandoeningen was starten met SGLT2i geassocieerd met een lager risico op sterfte, HHF, en MACE. Het gebruik van SGLT2i liet echter ook een verband zien met een ongeveer verdubbeld hoger risico op onderbeenamputaties.
Redactioneel commentaar
In hun redactioneel commentaar bespreken Bonaca en Beckman [6] de beperkingen van de studie van Udel et al., waaronder dat de studie te weinig power had voor onderbeenamputaties, dat de follow-up te kort was voor een langetermijneffect, dat diabetische patiënten zonder CV ziekte niet werden geïncludeerd en dat alleen sterfte door alle oorzaken, en niet CV sterfte werden gerapporteerd. De auteurs benadrukken het volgende: “In contrast met de meer consistente CV voordelen die in deze studies zijn beschreven, is de meer geïsoleerde bevinding in de CANVAS trial (Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study), namelijk een overmatig risico op amputatie met canagliflozine. Deze uiteenlopende tekenen van schade aan het been, gekoppeld met algemeen CV voordeel hebben vragen opgeroepen, waaronder of de observatie een gevolg is van kans of van een mogelijk schadelijk mechanisme. Ze staan ook in contrast met andere studies die consistentie aantonen ten aanzien van CV en been-voordelen voor antitrombotische en lipidenverlagende therapieën.”
Deel deze pagina met collega's en vrienden: