Continue DOAC is veilig en effectief in patiënten met AF die ablatie ondergaan
In de AXAFA-AFNET 5 trial was continue apixaban therapie niet-inferieur aan continue VKA behandeling in termen van beroerte, bloedingen, cognitieve functie en door MRI gedetecteerde acute hersenlaesies.
Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablationLiteratuur - Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. - Eur Heart J 2018;published online ahead of print
Introductie en methoden
Ablatie in patiënten met atriumfibrilleren (AF) is geassocieerd met een risico op beroerte en ernstige bloedingen [1-3]. Continue orale antistolling is aanbevolen in deze patiënten om het risico van embolische events te verminderen [1,3,4[]. Continue apixaban is nog niet getest in deze setting. Verminderde cognitieve functie en acute hersenlaesies zijn geassocieerd met AF ablatie, maar dit is niet bestudeerd in gecontroleerde klinische trials.
633 Patiënten met ten minste één bekende beroerte risicofactor, die waren gepland voor een eerste AF ablatie, werden gerandomiseerd om continu apixaban 5 mg tweemaal daags of continue VKA therapie (warfarine, fenprocoumon, acenocoumarol) te ontvangen in de Anticoagulation using the direct factor Xa inhibitor apixaban during Atrial Fibrillation catheter Ablation: comparison to VKA therapy (AXAFA – AFNET 5) trial.
De primaire uitkomst was een samenstelling van sterfte door alle oorzaken, beroerte of ernstige bloedingen. Ernstige bloeding was gedefinieerd volgens de Bleeding Academic Research Consortium (BARC ≥2) [5]. Cognitieve functie werd bepaald in alle patiënten volgens de Montreal Cognitive Assessment (MoCA) [6] en de prevalentie en het aantal hersenlaesies door MRI werden geanalyseerd in een sub-studie.
Belangrijkste resultaten
- Apixaban was niet-inferieur aan VKA (een verschil van -0.38%, 90%CI:-4.0% tot 3.3%, niet-inferieure P=0.0002) voor de primaire uitkomst.
- Er was geen interactie tussen beroerte, bloedingsrisicofactoren, en behandelgroepen.
- Na 90 dagen was milde cognitieve dysfunctie verbeterd; MoCA steeg met een mediaan van 1.0 unit (90%CI: -1.0 tot 2.0, P=0.005) zonder verschillen tussen de groepen.
- Er werden geen verschillen in acute hersenlaesies gezien tussen groepen (P=0.635) in een totaal van 323 geanalyseerde MRIs. Cognitieve functie was niet verschillend in degene met of zonder acute hersenlaesies.
Conclusie
In patiënten met verhoogd risico op beroerte die AF ablatie ondergingen was continue apixaban therapie veilig en effectief vergeleken met VKA behandeling met betrekking tot beroerte, bloedingen, cognitieve functie en hersenlaesies. Meer onderzoek is nodig om ablatie-gerelateerde acute hersenlaesies te verminderen.
Referenties
1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37:2893–2962.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:e199–e267.
3. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017;15:e275–e444.
4. Di Biase L, Burkhardt JD, Santangeli P, et al. Periprocedural Stroke and Bleeding Complications in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation With Different Anticoagulation Management: results From the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) Randomized Trial. Circulation 2014;129:2638–2644.
5. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the bleeding academic research consortium. Circulation 2011;123:2736–2747.
6. Nasreddine ZS, Phillips N, Chertkow H, et al. Normative data for the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) in a population-based sample. Neurology 2012;78:765–766.