Bètablokkers verminderen totale en CV sterfte bij niet-diabetische en diabetische HF patiënten

Gepresenteerd tijdens ESC Heart Failure 2018 in Wenen, door Dipak Kotecha (Birmingham, VK).

Introductie en methoden

Het is bekend dat de opname van richtlijn-aanbevolen therapie suboptimaal is, en diabetes bij hartfalen (HF) wordt geassocieerd met verhoogde mortaliteit. En hoewel niet iedereen het eens is over waarom het gebeurt, is er weinig discussie over het bestaan van een obesitasparadox bij HF. Wat niet bekend is op dit gebied, is wat de prognostische impact is van het hebben van zowel diabetes als obesitas bij HF. Bovendien moet nog worden bepaald of bètablokkers effectief zijn in het verminderen van mortaliteit bij deze patiënten met HF met verminderde ejectiefractie (HFrEF), in sinusritme.

Daarom besloot de Beta-blockers in HF Collaborative Group individuele patiëntgegevens te poolen van 18.637 HF patiënten in dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) waarin mortaliteit werd gerapporteerd als een belangrijk studie-eindpunt. Patiënten met aritmie, inclusief atriumfibrilleren, werden uitgesloten, evenals patiënten zonder diabetesstatus bij baseline en patiënten met een ontbrekende baseline BMI. RCT bewijs wordt beschouwd als 'gouden standaard', maar dit is alleen waar als strenge normen worden gevolgd, zoals in deze studie. 8298 HF patiënten zonder diabetes en obesitas werden opgenomen in deze analyse, 2331 niet-obese diabetespatiënten, 2121 obese patiënten zonder diabetes en 1109 obese diabetespatiënten. De gemiddelde follow-up in de 11 geïncludeerde onderzoeken was 1.4 jaar.

Belangrijkste resultaten

• Met de zonder diabetes, niet-obese patiënten als referentie (sterftecijfer op jaarbasis: 10.3%), was het gecorrigeerde sterfterisico toegenomen voor degenen die geen obesitas, maar diabetes hebben (15.7%), terwijl dit lager was bij obese patiënten zonder diabetes (7.3%) en hetzelfde bij patiënten met diabetes en obesitas (10.4%). Dus, de twee factoren spreken elkaar tegen.
• Bij patiënten zonder diabetes verlaagden bètablokkers significant de totale sterfte (HR: 0.68, 95%CI: 0.61-0.75, P <0.001) en CV sterfte (HR: 0.67, 95%CI: 0.59-0.75, P<0.001).
• Bij patiënten met diabetes verlaagde de behandeling met bètablokkers significant de totale sterfte (HR: 0.81, 95%CI: 0.69-0.94, P=0.008) en CV sterfte (HR: 0.80, 95%CI: 0.68-0.95, P=0.010).
• Voor totale sterfte vertoonde diabetesstatus een significante interactie met het behandeleffect (P=0.049) en een trend voor een interactie werd gezien met CV sterfte (P=0.063).
• Bij patiënten zonder obesitas verlaagden bètablokkers significant de totale sterfte (HR: 0,69, 95% CI: 0.62-0.76, P <0.001) en CV sterfte (HR: 0.68, 95% CI: 0.61-0.75, P<0.001) (P-interactie: 0.04).
• Bij patiënten met obesitas verminderde de behandeling met bètablokkers niet-significant de totale sterfte (HR: 0.84, 95% CI: 0.69-1.03, P=0.092), ook niet CV sterfte (HR: 0.84, 95% CI: 0.68- 1.04, P=0.11) (P-interactie: 0.051).

Conclusies

Deze grote individuele datasets laten zien dat behandeling met bètablokkers het risico op totale mortaliteit vermindert bij zowel diabetici als niet-diabetici zonder obesitas. Dit is een duidelijke aanzet om door de richtlijn aanbevolen therapie voor te schrijven. Diabetes HF patiënten die niet obees zijn, hebben het hoogste sterftecijfer (in sinusritme). Bij diegenen met zowel diabetes als obesitas is het voordeel minder zeker, omdat obesitas de prognostische impact van bètablokkers, vooral bij diabetici, vermindert.

De grote studieomvang met dubbelblinde RCT gegevens en individuele patiëntgegevens is zeker een sterk punt van deze studie. Ondanks de grote gegevensverzameling waren de gegevens voor BMI <18.5 en >50 schaars. Een andere beperking is dat diabetes geen ja/nee gezondheidstoestand is; er waren geen gegevens over HbA1c of bloedglucosewaarden beschikbaar en gebruikt. Bovendien, de diabetische therapie die patiënten mogelijk hebben genomen, was niet bekend.

Discussie

De discussant merkte op dat gegevens over de obesitasparadox schaars zijn. Deze studie voegt aan een aantal bestaande klinische bewijzen toe dat er een verschillende obesitasparadox bestaat bij patiënten met diabetes. Wat dit veroorzaakt is onderwerp van speculatie. Mogelijk heeft het volume van het geneesmiddel dat aan patiënten wordt toegediend mogelijk een rol gespeeld in andere studies, maar in deze studie was de dosis verhoogd bij obese patiënten. Andere speculatieve mechanismen omvatten autonome activering, maar moeten nog worden opgehelderd.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC Heart Failure congres 2018 verstrekte informatie.