Tachtigers met HFrEF hebben baat bij RASi

Gepresenteerd tijdens ESC Heart Failure 2018 in Wenen, door Gianluigi Savarese (Stockholm, Zweden)

Introductie en methoden

De Rotterdam Study en anderen hebben het toenemende bewijs van hartfalen (HF) aangetoond. Octogenerians vormen een belangrijke HF subpopulatie, aangezien HF toeneemt met ouder worden. Terwijl de incidentie van HF in degenen met leeftijd van 80-84 jaar 30.1 per 1000 patiëntjaren (PY) is, stijgt dit tot 41.9 per 1000 PY in degenen van 85-89 jaar oud en zelfs tot 47.4 per 1000 PY in degenen van 90 jaar en ouder. De mortaliteit is hoger in degenen van 80 jaar en ouder, maar de Euro HF Survey II heeft aangetoond dat de octogenarianen minder behandeld worden.

De 2016 ESC-richtlijnen voor de diagnose en behandeling van acute en chronische HF bevelen behandeling met een ACE-remmer (ACEi) aan, naast een bètablokker voor symptomatische patiënten met HFrEF, om het risico op HF-ziekenhuisopname en sterfte te verminderen (klasse I, niveau A-aanbeveling). In HFrEF studies worden octogenerians vaak genegeerd. Een onderzoek door de ACEi Myocardiaal Infarct Collaborative Group onderzocht de interacties van leeftijdsgroepen met het behandeleffect van lange-termijn ACEi-therapie bij patiënten met HF van linkerventrikeldysfunctie. Patiënten van 75 jaar en ouder vertoonden geen significante interactie met ACEi voor totale sterfte of MI of HF ziekenhuisopname (HFH). Maar dit was een kleine studieomvang.

De huidige studie was gericht op het bestuderen van het effect van renine-angiotensine-systeeminhibitor (RASi) bij patiënten met HFrEF (EF <40%) van minstens 80 jaar oud, met behulp van gegevens van SwedeHF, een database van patiënten met door een clinicus beoordeeld HF.

Belangrijkste resulaten

• Van 6710 patiënten ouder dan 80 jaar ontving 80% RASi.
• Bij vergelijking van RASi met niet-RASi hadden patiënten die RASi kregen meer follow-up in specialistische zorg, hadden minder ernstige HF, ontvingen meer HF-therapieën, hadden minder comorbiditeiten en een betere sociale omgeving.
• Propensity-score matching werd uitgevoerd om de propensity score distributie vergelijkbaar te maken in RASi en geen-RASi. 2416 patiënten werden opgenomen in deze analyse (1208 in elke arm).
• RASi was geassocieerd met verbeterde mortaliteit/morbiditeit, met een HR van 0.78 (95%CI: 0.72-0.86, 1 jaar absolute risicovermindering [ARR]: 11%, NNT: 9) voor totale mortaliteit en HR: 0.86 (95%CI: 0.79-0.94, 1 jaar ARR: 8%, NNT: 12) voor de samenstelling van totale sterfte en HFH.
• De risicoreducties bij personen van 80 jaar en ouder was vergelijkbaar met die in een controle analyse bij patiënten jonger dan 80 jaar, maar de 1 jaar ARR was 6% (NNT: 17) voor totale mortaliteit en 7% (NNT: 14 ) voor de samengestelde uitkomst.
• Subgroepanalyses lieten een significante interactie zien voor een geschiedenis van ischemische hartziekte, zodat degenen met een geschiedenis meer baat hadden bij de behandeling.

Conclusies

Deze gegevens van SwedeHF laten zien dat bij HFrEF patiënten van 80 jaar en ouder RASi gebruik geassocieerd was met verbeterde mortaliteit en morbiditeit. Het relatieve risico geassocieerd met deze behandeling, was vergelijkbaar met het risico dat werd waargenomen bij degenen jonger dan 80 jaar, maar de absolute risicoreductie is groter bij de octogenarians dan bij jongere patiënten.

Beperkingen van deze analyse omvatten dat RASi gebruik werd gedefinieerd bij de basislijn en dat er geen informatie beschikbaar is over mogelijke cross-over. Bovendien kunnen er ongemeten confounders zijn, zoals in andere observationele studies. Om dezelfde reden maakt deze studie het niet mogelijk om causale conclusies te trekken. De generaliseerbaarheid van deze resultaten naar andere landen is onduidelijk.

Discussie

De discussant loofde dit goed uitgevoerde observationele onderzoek bij een belangrijke patiëntenpopulatie. Deze patiënten zijn de 'frequent flyers', maar we zorgen er vaak niet goed voor. Het Zweedse register is geweldig om behandeleffecten te bestuderen. Vooral bij ouderen weten we van EURO-HF dat de behandeling niet optimaal is. En RCT's worden gedaan in geselecteerde patiëntengroepen, dus deze inzichten zijn belangrijk.

Hij noemde deze gegevens geruststellend en ook zorgwekkend. Geruststellend omdat we nu kunnen proberen deze patiëntengroep deze medicijnen te laten nemen. Zorgwekkend omdat we dit tot nu toe niet hebben gedaan. Hoe kunnen we dit veranderen, hoe kunnen we de betrokken mensen onderwijzen? Een andere uitdaging is dat deze patiënten vaak polyfarmacie krijgen. We moeten onze plicht serieus nemen om ook de geriatrische gemeenschap te leren dat oudere patiënten baat zullen hebben bij RASi-behandeling.

Wat nog moet worden bestudeerd, zijn bijwerkingen, omdat niets in het leven gratis is. Deze studie hield geen rekening met bijwerkingen; ze kunnen verklaren waarom sommige patiënten RASi nog niet gebruikten.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC Heart Failure congres 2018 verstrekte informatie.