Gepresenteerd tijdens ESC Heart Failure 2018 in Wenen, door M. Komajda (Paris, FR)

Introductie en methoden

Hoewel de implementatie van richtlijn aanbevolen behandeling voor hartfalen met een verminderde ejectiefractie (HFrEF) heeft geleid tot een afname van HF sterfte, blijven de ziekenhuisheropnames hoog. Een recente meta-analyse van Burnett et al (Circ Heart Fail Fail 2017) bestudeerde de medicijnenbehandeling van HFrEF in relatie tot totale sterfte, maar deze analyse omvatte niet alle huidige aanbevolen farmacologische opties en de invloed van therapie op aantal ziekenhuisopnames was niet beoordeeld.

Daarom was deze netwerkanalyse gericht op het beoordelen van de werkzaamheid van alle richtlijn aanbevolen geneesmiddelenklassen op de volgende grote uitkomsten: totale mortaliteit (ACM), CV mortaliteit, totale ziekenhuisopnames en ziekenhuisopnames voor HF (HFH). 58 gerandomiseerde klinische studies (RCT's) uitgevoerd bij HFrEF patiënten rapporteerden ACM en 28 RCT's meldden HFH. In de netwerkanalyse werd een random-effects-model gebruikt om de relatieve werkzaamheid van elke behandelklasse of combinatie van klassen te beschouwen op de cijfers van de vier uitkomsten. De netwerkanalyse maakt niet alleen een directe vergelijking mogelijk tussen trials, maar ook van andere behandelingen met placebo.

Belangrijkste resultaten

• Bij het schikken van behandelingen van oud naar nieuw, toonde de meest recente de meest gunstige ACM hazard ratio (HR) vs. placebo.
• Combinatietherapieën waren het meest effectief in het verminderen van ACM, met een HR of 0.38 (95% CI: 0.2-0.65) voor ARNI+BB+MRA vs placebo, HR: 0.41 (95%CI: 0.21-0.7) voor ACEI+BB+MRA+IVA vs placebo en HR: 0.44 (95% CI: 0.27-0.67) voor ACEI+BB+MRA vs placebo.
• Een vergelijkbaar patroon in de tijd en voor het effect van combinatietherapieën werd gezien voor CV sterfte.
• Totale ziekenhuisopnames werden ook het meest effectief verminderd door combinatietherapie, met HR: 0.58 (95%CI: 0.36-0.92) voor ACEI+BB+MRA+IVA vs placebo, HR: 0.58 (95%CI: 0.36-0.92) voor ARNI+BB+MRA vs placebo, en HR: 0.65 (95%CI: 0.45-0.93) voor ACEI+BB+MRA vs placebo.
• Combinatietherapieën verminderden HFH, met HR: 0.25 (95%CI: 0.07-0.99) voor ACEI+BB+MRA+IVA vs placebo, HR: 0.26 (95%CI: 0.08-0.57) voor ACEI+ARB vs placebo, en HR: 0.27 (95% CI: 0.07-1.07) voor ARNI+BB+MRA vs placebo.

Conclusies

Deze analyses tonen aan dat de combinatie van ziektemodificerende therapieën, d.w.z. ACEI, ARB, BB, MRA's, ivabradine en ARNI, resulteerde in een progressieve verbetering in sterfte en ziekenhuisopname uitkomsten in HFrEF in de afgelopen 30 jaar. De twee meest effectieve combinaties voor de hier bestudeerde resultaten waren ARNI+BB+MRA en ACEI+BB+MRA+IVA. Dus deze data onderstrepen het voordeel van het incrementele gebruik van ziektemodificerende therapieën en ondersteunen de huidige internationale richtlijnaanbevelingen voor het management van HFrEF.

Een beperking van deze analyse kan zijn dat, omdat 30 jaar zijn verstreken sinds de oudste en meest recente trials die in deze studie zijn opgenomen, het profiel en de omgeving van patiënten die deelnamen aan deze trials mogelijk aanzienlijk zijn veranderd. Opgemerkt moet worden dat sommige kleine, kortlopende studies met hogere sterftecijfers zijn opgenomen in deze meta-analyse, die mogelijk valse informatie heeft geïntroduceerd.

Discussie

Discussant M. Lainscak (Murska Sobota, SI) merkte op dat dit de meest uitgebreide analyse van zijn type tot nu toe is. Het eerste bericht dat hij in de data ziet, is dat escalatie of intensivering van therapie een lagere kans op sterfte oplevert. Monotherapie is minder effectief, als het al effectief is. Ten tweede verschilt de effectiviteit van de therapiecombinaties in de onderzochte uitkomsten. Dit kan zijn omdat patiënten ook vaak worden opgenomen voor niet-HF oorzaken.

De vraag is hoe we dit naar de klinische praktijk kunnen vertalen, omdat we richtlijnaanbevelingen niet toepassen zoals we zouden moeten doen. We geven niet altijd de aanbevolen combinatietherapie, mogelijk om bezorgdheid over bijwerkingen, voorkeur van de patiënt, maar dit kan ook komen door traagheid van de arts. Tegenwoordig kan het risico op hyperkaliëmie worden verlaagd met kalium-bindmiddelen, waardoor levensreddende therapie mogelijk wordt. Toch willen sommige patiënten niet veel medicijnen nemen, wat de vraag oproept welk medicijn het eerst op een veilige manier moet worden verwijderd? Deze belangrijke vraag kan momenteel niet worden beantwoord door een gebrek aan data.

De belangrijkste boodschap van deze meta-analyse is dat we in 30 jaar veel vooruitgang hebben geboekt. Subgroepanalyse, bijvoorbeeld bij patiënten met diabetes, levert nog meer relevante inzichten op.

Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC Heart Failure congres 2018 verstrekte informatie.

Deze gegevens zijn tegelijkertijd gepubliceerd in Eur J Heart Failure