Directe trombineremmer vermindert vasculaire complicaties in patiënten met myocardschade na niet-cardiale operatie

Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial

Literatuur - Devereaux PJ, Duceppe E, Guyatt G, et al. - The Lancet 2018; 391: 2325–34

Introductie en methoden

Myocardschade na niet-cardiale operatie (MINS), gedefinieerd als myocardinfarct (MI) of troponine verhoging binnen 30 dagen na operatie, is onafhankelijk geassocieerd met een verhoogd risico op CV complicaties en sterfte in de eerste twee jaar na operatie [1,2]. Dabigatran, een orale directe trombineremmer vermindert het risico op trombotische events in patiënten met MI en vaatlijden [3,4], maar het is niet bekend of het vasculaire complicaties voorkomt in patiënten met MINS.

In de onderzoeker-geïnitieerde, internationale, gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde MANAGE trial [5], werd onderzocht of dabigatran grote vasculaire complicaties kan voorkomen in patiënten met MINS. In de MANAGE trial werden patiënten, met een leeftijd van ≥45 jaar, die verhoogde troponine met ischemische tekenen of symptomen hadden, ischemische elektrocardiografische veranderingen, nieuwe of veronderstelde nieuwe ischemische afwijkingen met imaging van het hart, or geïsoleerde verhoogde troponine zonder een alternatieve uitleg van ischemische hartschade na niet-cardiale operatie geïncludeerd. Patiënten met een hemorragische afwijking of degenen die antistolling nodig hadden vanwege prothetisch hartkleppen, veneuze trombo-embolie, of atriumfibrillen, als ook patiënten met een contra-indicatie voor antistollingstherapie en degenen met een estimated glomerular filtration rate <35 ml/min werden uitgesloten van de studie.

Patiënten werden gerandomiseerd in een 1:1 ratio om dabigatran 110 mg oraal twee keer per dag of placebo te ontvangen en patiënten die geen protonpompremmer namen werden ook willekeurig toegewezen (1:1) aan omeprazol 20 mg oraal een keer per dag of placebo. Patiënten werden gevolg voor een maximum van twee jaar. De primaire effectiviteitsuitkomst was een samenstelling van vasculaire sterfte, niet-fatale MI, niet-hemorragische beroerte, perifeer arteriële trombose, amputatie, en symptomatische veneuze trombo-embolie. De primaire veiligheidsuitkomst was een samenstelling van levensbedreigende, grote, en ernstige orgaanbloedingen.

Belangrijkste resultaten

Uit een totaal van 1754 patiënten had 91% een MINS event, 46% stopte permanent met het studiemedicijn in de dabigatrangroep en 43% in de placebogroep.
De primaire effectiviteitsuitkomst gebeurde in 11% van de patiënten in de dabigatrangroep en in 15% van de patiënten in de placebogroep (HR: 0.72; 95%CI: 0.55–0.93; P=0.0115).
Dabigatran verhoogde niet de primaire veiligheidsuitkomst in vergelijking met placebo (3% vs. 4% (3% vs. 4%; HR: 0.92; 95%CI: 0.55–1.53; P=0.78).
Omeprazol had geen significant effect op de resultaten van de dabigatran primaire veiligheidsanalyse (Pinteractie=0.37).

Conclusie

Myocardschade was geïdentificeerd door troponinescreening in de meerderheid van de patiënten die niet-cardiale operatie hadden ondergaan. De resultaten suggereren dat routine troponinemetingen gerechtvaardigd zijn in patiënten die niet-cardiale operatie ondergaan. Antistollingstherapie met dabigatran was geassocieerd met een lager risico op grote vasculaire complicaties in deze patiënten, zonder een verhoogd risico op grote bloedingen.

Referenties

Toon referenties