Een grote reductie in Lp(a) is nodig om betekenisvolle vermindering van CHD risico te behalen
Association of LPA Variants With Risk of Coronary Disease and the Implications for Lipoprotein(a)-Lowering Therapies: A Mendelian Randomization Analysis
Literatuur - Burgess S, Ference BA, Staley JR, et al. - JAMA Cardiol 2018; published online ahead of printIntroductie en Methoden
Hogere plasma lipoproteïne(a) [Lp(a)] concentraties zijn geassocieerd met een hoger risico op coronaire hartziekte (CHD) op een dosisafhankelijke manier, en data suggereren dat deze associatie causaal is [1,2]. Verlagen van Lp(a) concentraties daarentegen met 20% tot 35% met niacine, cholesterol ester transfer eiwitremmers en PCSK9 remmer verminderde het risico op CV events niet zoals wel verwacht zou worden {3,4]. Het is niet duidelijk welk mate van Lp(a) concentratie vermindering wellicht leidt tot een klinisch betekenisvolle vermindering van CV events.
In deze Mendeliaanse randomisatie analyse werd geëvalueerd hoeveel Lp(a) verminderd moest worden farmacologisch om een klinisch betekenisvolle vermindering in CHD risico te bereiken, om uiteindelijk te bepalen wie het meest waarschijnlijk voordeel heeft van behandeling met Lp(a)-verlagende therapie. Met dit doel werden 48.333 deelnemers van Europese afkomst uit 5 studies gegenotypeerd, waarvan 20.793 CHD hadden en de bevindingen werden gevalideerd met gebruik van data van de Coronary Artery Disease Genome Wide Replication and Meta-analysis and the Coronary Artery Disease (C4D) Genetics (CARDIOGRAMplusC4D) consortium, die 62.240 patiënten en 127,299 controles omvatte.
Een gewogen LPA genetische score werd gecalculeerd, en gebaseerd hierop werden deelnemers verdeeld in decielen, en de associatie tussen elk deciel van genetisch voorspelde Lp(a) concentratie en het risico op CHD werd bepaald. De absolute vermindering in Lp(a) concentratie nodig om het CHD risico te veranderen vergelijkbaar aan een 38.67 mg/dL vermindering in LDL-c niveau werd geschat.
Belangrijkste resultaten
- Vaste veranderingen in absolute Lp(a) concentraties resulteerden in gelijke odds ratios (ORs) voor CHD onafhankelijk van de begin Lp(a) concentraties, die daarmee een log-lineaire associatie tussen het risico van CHD en absolute veranderingen in Lp(a) concentratie ondersteunen.
- Elke 10 mg/dl lager genetisch voorspeld Lp(a) niveau was geassocieerd met een 5.8% lager risico op CHD (OR: 0.942; 95%CI: 0.933-0.951; P=3 × 10−37).
- Wanneer gebruik wordt gemaakt van de LDL-c genetische score, was een 10 mg/dL genetisch voorspeld lager LDL-c niveau geassocieerd met een 14.5% lager risico op CHD (OR: 0.855; 95%CI: 0.818-0.893; P=2 × 10−12).
- Daarom heeft een 38.67 mg/dL verlaging in LDL-c niveau een equivalent CHD risico reductie effect met 101.5 mg/dL (95%CI: 71.0-137.0) vermindering in Lp(a) concentratie.
- De relatieve risico vermindering van het verminderen van Lp(a) concentratie is waarschijnlijk onafhankelijk van het vermindering van LDL-c niveaus door statines, PCSK9 remmers en ezetimibe.
Conclusie
In deze Mendeliaanse randomisatie analyse was de associatie tussen genetisch voorspeld Lp(a) met CHD risico lineair proportioneel aan de absolute verandering in Lp(a) concentratie. Om klinisch betekenisvolle vermindering in het risico van CHD te behalen vergelijkbaar aan dat behaald met vermindering in LDL-c niveaus van 38.67 mg/dL (1 mmol/L) moeten Lp(a) concentraties verlaagd worden met ongeveer 100 mg/dL.
Redactioneel commentaar
In zijn editoriaal artikel begint O’Donnel [5] met ons eraan te herinneren dat “het doel van precisiegeneeskunde is om de juiste behandeling aan de juiste persoon voor te schrijven met de juiste dosis op het juiste moment.” Hij vat de bevindingen van Burges et al. samen, benadrukt de behoefte aan verdere studies in verschillende patiëntenpopulaties en het onderzoeken van associaties tussen Lp(a) verlaging en andere atherosclerotische uitkomsten anders dan CHD, en hij concludeert: “Waar zouden MR data geplaatst moeten worden in het spectrum van bewijsvoering dat loopt van observationele studies tot grootschalige gerandomiseerde trials voor klinische richtlijnen? Op het moment kan deze data worden beschouwd als een hoger niveaus van observationele data. Terwijl MR studies ondersteuning kunnen bieden of twijfel kunnen veroorzaken of uit een observationele associatie causaliteit kan worden afgeleid, blijven data van humane gerandomiseerde klinische trials het hoogste niveau van bewijsvoering voor de klinische praktijk. Niettemin zal de mogelijkheid om MR data in te zetten voor alle types vraagstukken in de precisiegeneeskunde vergroten omdat enorme aantallen van populaties met deep genomic data beschikbaar wordt door biobanken, zoals the UK Biobank en de VA Million Veteran Program.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: