Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Geen voordelen van tromboprofylaxe na ziekenhuisontslag van medisch-zieke patiënten

ESC 2018 - Munich

26 aug. 2018 - nieuws

MARINER: Medically Ill Patient Assessment of Rivaroxaban Versus Placebo IN Reducing Post-Discharge Venous Thrombo-Embolism Risk

Gepresenteerd op het ESC congres 2018 door: AC Spyropoulos

Introductie en methoden

Anticoagulante profylaxetherapie verlaagt het risico op veneuze trombo-embolie (VTE) in acuut medische ziekten, zoals hartfalen, respiratoire insufficiëntie, en infectieuze of inflammatoire ziekten. Patiënten met een hoog VTE risico kunnen achterhaald worden met risicoscores, zoals met de International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE)-score. Deze gerandomiseerde trial evalueerde de effectiviteit en veiligheid van rivaroxaban gedurende 45 dagen na ziekenhuisontslag, in vergelijking met placebo, in medisch-zieke patiënten met hoog VTE risico.

In de Medically Ill Patient Assessment of Rivaroxaban versus Placebo in Reducing Post-Discharge Venous Thrombo-Embolism Risk (MARINER) trial, een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie, werden patiënten geïncludeerd ≥40 jaar, met een IMPROVE-risicoscore ≥4, of een IMPROVE-risicoscore van 2 of 3 met een plasma d-dimeer waarde van meer dan twee keer zo hoog als de hoogste limiet van de normale range, diegenen met ziekenhuisopname voor minstens 3 en niet meer dan 10 achtereenvolgende dagen met een van de volgende condities: hartfalen met een linker ventriculaire ejectiefractie van 45% of minder, acute respiratoire insufficiëntie of verergering van chronisch obstructieve pulmonaire ziekte, acute ischemische stroke, of acute infectieuze of inflammatoire ziekte, inclusief reumatische ziekte.

Alle patiënten kregen low-molecular-weight heparine of ongefractioneerd heparine gedurende de primaire ziekenhuisopname, en werden 1:1 gerandomiseerd naar rivaroxaban of placebo gedurende 45 dagen na ziekenhuisontslag. De rivaroxaban dosis was 10 mg/dag voor patiënten met een creatinineklaring (CrCl) ≥ 50 ml/min, en 7,5 mg/dag voor patiënten met een CrCl ≥30 en <50 ml/min.

De primaire effectiviteitsuitkomst was een samenstelling van elke symptomatische VTE, inclusief diep-veneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE), of sterfte gerelateerd aan VTE. De belangrijkste veiligheidsuitkomst was majeure bloeding, gedefinieerd als open bloeding geassocieerd met een verlaging in hemoglobinewaarden van ≥2 g/dl, bloeding met transfusie van ≥2 units van rode bloedcellen of gehele bloedtransfusie als gevolg, bloedingen die ontstonden op een gevaarlijke plek (bijv. intracraniaal, intra-spinaal, intra-oculair, pericardiaal, intra-articulair, intramusculair met compartment syndroom, of retroperitoneaal), of fatale bloeding.

Belangrijkste resultaten

Conclusie

Behandeling met rivaroxaban gedurende 45 dagen na ziekenhuisontslag was niet geassocieerd met een significant lager risico voor symptomatische VTE en sterfte door VTE in medisch-ziekte patiënten, in vergelijking met placebo. Er werd geen VTE-gerelateerde sterfte gevonden. De lagere dosis rivaroxaban die werd gegeven aan patiënten met matige nierschade heeft mogelijk onvoldoende bescherming tegen VTE gegeven.

Discussie op ESC 2018

Gedurende de persconferentie werd de vraag gesteld of de studie lang genoeg duurde om splitsing van curves te zien. Op 20 dagen na randomisatie werd splitsing van curves gezien, die beter zichtbaar was in de data van symptomatische VTE. De curves splitsten niet verder wanneer de studies langer zouden hebben geduurd.

Daarbij werd er bediscussieerd of deze data de klinische praktijk mogelijk beïnvloeden, niet in de zin dat ze de richtlijnen zullen veranderen, maar ze kunnen keuzehulp bieden voor profylaxe met anticoagulantia in patiënten met hoog VTE risico na ziekenhuisontslag. Gebruik van gevalideerde IMPROVE-risicoscores kan helpen bij het achterhalen van patiënten die voordeel zullen halen uit behandeling, beter dan alleen met een intuïtieve schatting of gebaseerd op risicofactoren zoals voorheen gedaan werd. Deze studie kan een verschil maken voor patiënten onderzoek aan bed.

-Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie-

Het ESC Journaal 2018 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.