Geen voordeel van directe antistolling voor gedecompenseerd hartfalen

COMMANDER HF – Randomized Study Comparing Rivaroxaban with Placebo in Subjects with Heart Failure and Significant Coronary Artery Disease Following an Episode of Decompensated Heart Failure

Gepresenteerd op het ESC congres 2018 door: Faiez Zannad (Vandoeuvre les Nancy, France)

Introductie en methoden

De meeste patiënten met hartfalen en verminderde ejectiefractie (HFrEF) hebben coronair arterielijden (CAD), en als ze eenmaal een decompensatie event hebben meegemaakt, hebben ze een slechte prognose met hoog aantal heropnames en sterfte. Trombine-gemedieerde pathways beїnvloeden het verloop van de ziekte, remming van die pathways kan mogelijk voordelen bieden aan deze patiënten, maar data met warfarine konden deze hypothese niet ondersteunen.

In de gerandomiseerde COMMANDER HF studie werd de effectiviteit en veiligheid van de directe anticstolling rivaroxaban geëvalueerd in HFrEF patiënten met aanzienlijk CAD, en een recent decompensatie. Voor dit doeleinde werden patiënten (n=5022) gerandomiseerd naar tweemaal per dag 2,5 mg rivaroxaban of placebo, in aanvulling op de standaardbehandeling. Patiënten met atriumfibrilleren werden uitgesloten.

De primaire effectiviteitsuitkomst was een samenstelling van totale sterfte, myocardinfarct, of stroke na een index event. Het belangrijkste veiligheidseindpunt was de samenstelling van fatale bloedingen, of bloedingen in kritieke gebieden (intracraniaal, intraspinaal, intraolculair, pericardiaal, intra-articulair, retroperitoneaal, intramusculair met compartement syndroom) met mogelijk een permanente handicap als gevolg.

Belangrijkste resultaten

• In 25.0% van de patiënten met rivaroxaban en in 26.2% van de patiënten uit de controlegroep vond het primaire effectiviteitseindpunt plaats (HR: 0.94; 95%CI: 0.84-1.05; P=0.27).

De HRs voor de individuele elementen van het primaire effectiviteitseindpunt waren:

• Totale sterfte: 0.98 (95%CI: 0.87-1.10)
• MI: 0.83 (95%CI: 0.63-1.08)
• Stroke: 0.66 (95%CI: 0.47-0.95)

• Geen van de secundaire en exploratoire effectiviteitsuitkomsten, inclusief ziekenhuisheropname voor HF, waren significant veranderd door behandeling met rivaroxaban vs. placebo.
• Het belangrijkste veiligheidseindpunt gebeurde in 0.7% van de patiënten met rivaroxaban en in 0.9% van de controles (HR: 0.80; 95%CI: 0.43-1.49; P=0.484), terwijl grote bloedingsevents (volgens de ISTH definities) in 3.3% van de patiënten met rivaroxaban en in 0.2% in controles voorkwam (HR: 1.68; 95%CI: 1.18-2.39; P=0.003).

Conclusie

Lage dosis rivaroxaban in aanvulling op standaardbehandeling verlaagde niet significant totale sterfte, MI of stroke, in vergelijking met placebo, en ook werd het aantal ziekenhuisheropnames voor HF niet gunstig beïnvloed in HFrEF patiënten met CAD en een recente decompensatie.

Discussie

Na de presentatie tijdens de persconferentie werd er bediscussieerd of een hogere dosis rivaroxaban mogelijk klinische voordelen zou geven, hoewel het ook tot meer grote bloedingen zou kunnen leiden. De vraag werd gesteld of alle patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis, wat het geval was voor 90% van de studiepopulatie, terwijl 10% buiten het ziekenhuis met intraveneuze medicatie werd behandeld, wat gezien wordt als vergelijkbaar met ziekenhuisopname. Daarnaast werd er uitgelegd dat patiënten met atriumfibrilleren waren uitgesloten van de studie, of van de studie werden gehaald, omdat ze open-label antistolling nodig hadden.

-Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2018 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.

Dit artikel werd tegelijkertijd gepubliceerd in NEJM