Geen voordeel van korte DAPT gevolgd door lange-termijn P2Y12-remmer monotherapie vs aanbevelingen uit richtlijnen

Ticagrelor monotherapy beyond one month vs. standard dual antiplatelet therapy following drug eluting stent implantation: A randomised multicentre superiority trial

Gepresenteerd op het ESC congres 2018 door: PW Serruys (Rotterdam, The Netherlands)

Introductie en methoden

De P2Y12-remmer ticagrelor is goedgekeurd in aanvulling op aspirine voor de preventie van trombotische cardiovasculaire events en stenttrombose in patiënten met acuut coronair syndroom (ACS) of een voorgeschiedenis van myocardinfarct (MI). Er wordt gedacht dat ticagrelor succesvol gebruikt kan worden als een lange-termijn monotherapie voor patiënten met een hoog risico, met lager bloedingsrisico en een klinisch vergelijkbaar voordeel.

De GLOBAL LEADERS trial onderzocht of een één maand duale antiplaatjestherapie (DAPT), gevolgd door 23 maanden monotherapie met ticagrelor (experimentele behandeling) superieur is aan de traditionele 12 maanden DAPT, gevolgd door een 12 maanden monotherapie met aspirine (referentiebehandeling) in post-ACS patiënten en in patiënten met stabiele angina. De primaire uitkomst was de samenstelling van algemene sterfte en niet-fataal nieuw Q-wave MI tot twee jaar na randomisatie. Secundaire uitkomsten bestonden uit de componenten van het primaire eindpunt, individueel geanalyseerd.

Belangrijkste resultaten

• 15.991 patiënten werden gerandomiseerd, waarvan 78% van de patiënten uit de experimentele groep en 93% van de patiënten uit de referentiegroep tot aan het eind van de studie trouw bleef aan behandelstrategieën.
• In 3.81% van de patiënten uit de experimentele groep, en in 4.37% van de patiënten uit de referentiegroep werd de primaire uitkomst gezien (HR: 0.87; 95%CI: 0.75-1.01; P=0.073).
• In 2.81% van de patiënten uit de experimentele groep, en in 3.17% van de referentiegroep kwam algemene sterfte voor (HR: 0.88; 95%CI: 0.74-1.06; P=0.18).
• In 1.04% van de patiënten uit de experimentele groep versus 1.29% in de referentiegroep kwam nieuw Q-wave MI voor (HR: 0.80; 95%CI: 0.60-1.07; P=0.14).

Conclusie

Ticagrelortherapie voor 23 maanden, na een maand van DAPT, was niet superieur aan de traditionele 12 maanden DAPT, gevolgd door 12 maanden aspirine monotherapie, in het verlagen van het twee-jaars aantal algemene sterfte en niet-fataal, nieuw Q-wave MI, in post-ACS patiënten en patiënten met stabiele agina. Dr. Serruys concludeerde dat de studie laat zien dat stoppen met aspirine na een maand post-procedure, monotherapie met de sterke en consistente P2Y12-remmer ticagrelor haalbaar, veilig en potentieel effectief is, in vergelijking met standaard DAPT.

Discussie

Na de presentatie tijdens de persconferentie, werd bediscussieerd dat een per protocol-analyse zal worden uitgevoerd voor de verschillen in therapietrouw tussen de twee studiegroepen, die hoger was in het tweede jaar van de studie. Daarnaast bestond de studiepopulatie uit zowel ACS patiënten als patiënten met stabiele angina, die de resultaten mogelijk hebben vervaagd, omdat stabiele anginapatiënten geen DAPT nodig hebben. Deze subgroep-analyse is gaande, en de eerste cijfers wijzen erop dat patiënten met verhoogde troponinewaarden mogelijk het grootste voordeel hebben van de experimentele behandeling.

• Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2018 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.