Zeer vroeg invasief onderzoek verbetert langetermijnuitkomst niet bij verdenking NSTE-ACS

The VERDICT trial: Early versus deferred diagnosis and treatment of NSTE-ACS patients

Gepresenteerd op het ESC congres 2018 door: Thomas Engstrom (Kopenhagen, Denemarken)

Introductie en methoden

De standaardbehandeling voor individuen met een verdenking op niet ST-elevatie acuut coronair syndroom (NSTE-ACS) is coronaire angiografie binnen 48-72 uur, gevolgd door percutane coronaire interventie (PCI) of coronaire arterie bypass graft (CABG) chirurgie. Mogelijk kan een zeer vroege invasieve diagnose en behandelstrategie, met een coronaire angiografie niet later dan 12 uur na het ontstaan van symptomen, gevolgd door PCI of CABG, meer voordelen geven voor deze patiënten.

In de VERDICT studie werden patiënten van >18 jaar, met een klinische verdenking op ACS, en een ischemische ECG of verhoogde biomarkerwaarden na duale antiplaatjestherapie, fondaparinux, en bètablokkers, 1:1 gerandomiseerd naar standaardbehandeling (coronaire angiografie binnen 48-72 uur gevolgd door PCI of CABG), of de zeer vroege invasieve behandelstrategie. Het primaire eindpunt bestond uit een samenstelling van algemene sterfte, terugkerend myocardinfarct, hartfalen of refractoire ischemie.

Belangrijkste resultaten

• 2,147 patiënten werden gevolgd voor een mediaan van 4,3 jaar.
• 32% van alle patiënten had geen coronairlijden.
• In 27,5% van de patiënten uit de zeer vroege groep en in 29,5% van de patiënten uit de standaardgroep werd het primaire eindpunt gezien (HR: 0.92; 95%CI: 0.78-1.08; P=0.29).
• In verschillende subgroep analyses, toonde de subgroep met patiënten met een GRACE-score >140 een HR van 0.81 (95%CI: 0.67-1.00) voor het primaire eindpunt, in vergelijking met diegenen met <140.

Conclusie

Een zeer vroege invasieve diagnose en behandelstrategie was niet superieur aan standaardbehandeling in alle NSTE-ACS patiënten, in termen van verlaging in totale sterfte, niet-fataal terugkerend myocardinfarct, ziekenhuisopname voor hartfalen of refractoire myocardinfarct aantallen, maar misschien geldt dit wel voor de subgroep met patiënten met een GRACE-score >140,

Discussie

Na de presentatie in de ESC persruimte, werd er gevraagd of de voordelen voor patienten met een GRACE-score >140 mogelijk het gevolg van een kansspel zijn geweest. Dit was echter een vooraf gespecificeerde subanalyse en er was genoeg statistische power voor een robuust resultaat. Er werd ook bediscussieerd dat NSTE-ACS patienten met hoog risico niet gedefinieerd zouden moeten worden op basis van troponinewaarden, maar ook op basis van traditionele CV risicofactoren. Dit is relevant omdat veel patienten verhoogde troponinewaarden hebben, maar niet veel patienten CAD hadden.

Er werd opgemerkt dat er geen verschillen waren in bloedingsaantallen tussen de groepen, en dat een zeer vroege invasieve behandelstrategie daarom veilig is. Gezien de logistieke uitdagingen om patienten naar het katheterlab te brengen binnen 12 uur, zou het echter alleen toegepast moeten worden op geschikte patienten. Vroege onderscheiding van diegenen met hoog risico zou voordeel bieden aan patienten. Daarnaast worden middelen goed gebruikt als de juiste patienten, die meteen angiografie nodig hebben en anderen met laag risico, die nog kunnen wachten met angiografie, geïdentificeerd worden.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het ESC congres verstrekte informatie -

Het ESC Journaal 2018 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen en Novartis.