Lager risico op macrovasculaire events met bariatrische chirurgie in T2DM patiënten met ernstige obesitas
Association Between Bariatric Surgery and Macrovascular Disease Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes and Severe Obesity
Literatuur - Fisher DP, Johnson E, Haneuse S et al. - JAMA.2018;320(15):1570-1582Introductie en methoden
Macrovasculaire ziekte, waaronder coronair vaatlijden (CAD) en cerebrovasculaire ziekte, is een van de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit in patiënten met diabetes type 2 (T2DM). Verschillende studies wijzen erop dat bariatrische chirurgie mogelijk macrovasculaire complicaties verlaagt, in vergelijking met standaardzorg [1]. Deze studies missen echter vaak de mogelijkheid om hedendaagse bariatrische chirurgie te onderzoeken als gevolg van een klein aantal patiënten [2] en omdat BMI-metingen ontbreken kunnen geen niet-geopereerde controles worden gematcht [3].
Deze retrospectieve observationele gematchte cohortstudie onderzocht het risico op macrovasculaire ziekte in T2DM volwassen (n=5301) van 19-79 jaar met ernstige obesitas (BMI ≥35) die bariatrische chirurgie ondergingen tussen 1 januari 2005 en 31 december 2011, en werden gematcht met controlepatiënten (n=14934) op basis van woonplaats, leeftijd, geslacht, BMI, HbA1c, insulinegebruik, geobserveerde diabetesduur en eerder gebruik van gezondheidszorg.
Patiënten werden geclassificeerd met T2DM als zij een van de criteria hadden op het moment van interventie: 1) T2DM met HbA1c ≥6.5% of nuchtere glucosewaarden ≥126 mg/dL tijdens de meest recente meting binnen twee jaar voorafgaand aan de operatie, of 2) met medicatie-behandelde T2DM met voorschrijving voor orale of injecteerbare diabetesmedicatie op het moment van bariatrische chirurgie.
De primaire uitkomst was tijd tot incidentie van macrovasculaire ziekte (samenstelling van CAD of cerebrovasculaire ziekte) en de secundaire uitkomsten waren alleenstaande CAD of cerebrovasculaire ziekte, en algemene sterfte.
Belangrijkste resultaten
Primaire uitkomst
- In patiënten met bariatrische chirurgie waren de 1-, 3-, 5- en 7-jaar aantallen van macrovasculaire ziekte incidentie respectievelijk 0.5% (0.3-0.7), 1.1% (0.8-1.4), 2.1% (1.6-2.5), en 3.2% (2.5-3.9), in vergelijking met 1.1% (0.9-1.3), 2.6% (2.4-2.9), 4.3% (3.9-4.7), en 6.2% (5.6-6.7) voor de gematchte controles (p<0.001).
- Patiënten met bariatrische chirurgie hadden een significant lager risico op incidentie van macrovasculaire ziekte na 5 jaar, in vergelijking met gematchte controlepatiënten zonder chirurgie (2.1% vs. 4.3%; HR: 0.60 [95%CI: 0.42-0.86]).
Secundaire uitkomst
- De 1-, 3-, 5-, en 7-jaar cumulatieve aantallen voor CAD incidentie waren lager voor patiënten met bariatrische chirurgie (respectievelijk 0.3%, 0.9%, 0.9%, 1.6% en 2.3%), in vergelijking met gematchte patiënten zonder chirurgie (respectievelijk 0.7%, 1.8%, 2.8%, 4.2% (P<0.001).
- De 1-, 3-, 5-, en 7-jaar cumulatieve aantallen voor incidentie van cerebrovasculaire events waren lager voor patiënten met bariatrische chirurgie (respectievelijk 0.2%, 0.3%, 0.7%, 1.1%), in vergelijking met gematchte patiënten zonder chirurgie (respectievelijk 0.4%, 1.0%, 1.7%, 2.3%) (P<0.001).
- De 1-, 3-, 5-, en 7-jaar cumulatieve aantallen voor algemene sterfte waren lager voor patiënten met bariatrische chirurgie (respectievelijk 0.4%, 0.9%, 1.3%, 2.0%), in vergelijking met gematchte patiënten zonder chirurgie (respectievelijk 0.9%, 2.7%, 4.5%, 6.4%) (P<0.001).
- Patiënten met bariatrische chirurgie hadden een significant lagere 5-jaar incidentie van CAD (1.6% vs. 2.8%; HR: 0.64 [95%CI: 0.42-0.99]). Na 7 jaar was de CAD incidentie niet statistisch significant lager in de chirurgiegroep (HR: 0.56, 95%CI: 0.29-1.08).
- Het risico op cerebrovasculaire ziekte van de chirurgiegroep vs. controles zonder chirurgie fluctueerde in tijd en was niet langer significant lager in de chirurgiegroep na 5 en 7 jaar (5-jaar: 0.7% vs 1.7% ; HR: 0.69 [95%CI: 0.38-1.25], 7-jaar: HR: 1.1% vs. 2.3%, HR: 0.58 [95%CI: 0.25-1.36]).
- Het risico op algemene sterfte was significant lager na 5 jaar (1.3% in de chirurgiegroep vs. 4.5% in de groep zonder chirurgie; HR: 0.33 [95%CI: 0.21-0.52]) in patiënten die bariatrische chirurgie ondergingen, in vergelijking met gematchte patiënten zonder chirurgie.
Conclusie
Deze retrospectieve cohortstudie liet een lager risico zien op macrovasculaire uitkomsten in T2DM patiënten met ernstige obesitas die bariatrische chirurgie ondergingen, in vergelijking met gematchte controles zonder chirurgie. Deze data wijzen op de het belang van de rol die zorgprofessionals kunnen spelen in het betrekken van T2DM patiënten met ernstige obesitas in een gedeelde besluitvormingsgesprek over de potentiële rol van bariatrische chirurgie in de preventie van macrovasculaire events.
Redactioneel commentaar
In hun redactionele commentaar [4] benoemen Sheka et al. dat intensieve medische regulatie alleen klinische macrovasculaire uitkomsten niet verbetert, terwijl bariatrische chirurgie voordelige effecten heeft op CV gezondheid naast glycemische regulatie. De auteurs vatten resultaten van de Diabetes Surgery Study samen, die niet alleen verbeterde HbA1c en LDL-c waarden en verlaagde systolische bloeddruk, maar ook gewichtsverlies in obese T2DM patiënten lieten zien met bariatrische chirurgie als enige interventie, in vergelijking met medicamenteuze en leefstijlbehandeling. De auteurs concluderen dat toegang tot bariatrische chirurgie in de Verenigde Staten echter wordt beperkt door strikte vereisten van private verzekeraars, ontbreken van Medicaid dekking in sommige staten en hoge niet-vergoede kosten. “Fischer et al. leveren additioneel bewijs dat bariatrische chirurgie geassocieerd is met minder macrovasculaire events. Gezien de voordelen van bariatrische chirurgie voor patiënten met diabetes type 2, inclusief mogelijk grotere langetermijnvoordelen dan de meeste geneesmiddelen, moet de verzekeringsdekking voor gewichtsverliesoperaties worden uitgebreid naar geschikte patiënten”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: