Yoga-gebaseerde hartrevalidatie post-MI verbetert kwaliteit van leven, maar niet CV events

Effectiveness of a Yoga-Based Cardiac Rehabilitation (yoga-care) Program: A Multi-Centre Randomised Controlled Trial of 4,014 Patients With Acute Myocardial Infarction From India

Gepresenteerd op het AHA congres 2018 door: Dorairaj Prabhakaran

Introductie en methoden

Hartrevalidatie (CR) is een klasse I-indicatie in post-myocardinfarct (MI) patiënten en is een integraal onderdeel geworden van cardiale zorg in hoge-inkomenslanden. In laag-middeninkomenslanden bestaat CR echter vrijwel niet, vanwege de hoge kosten en de noodzaak van een multidisciplinair team. Zelfs in hoge-inkomenslanden is de opname van CR 25-30% en is dit in het bijzonder slecht in ouderen en vrouwen die mogelijk voorkeur hebben voor een vriendelijkere en simpelere aanpak. Dus, er is een grote onvervulde behoefte aan CR.

Specifiek in India is behoefte aan het ontwikkelen van een goedkope, cultureel acceptabele en effectieve CR, een behoefte die vervuld zou kunnen worden met Yoga-CaRe als het effectief blijkt te zijn. CR bestaat uit drie componenten: stressreductie via advies en medicatie voor depressie, fysieke fitheid door lichaamsbeweging en leefstijlveranderingen (stoppen met roken, voedingsadvies en ander gezond gedrag). Yoga heeft effect op alle drie de componenten, door middel van ademhalingscontrole en meditatie, yogahoudingen en het ontwikkelen van zelfbeheersing (roken en alcohol) en door het stimuleren van een gezond dieet.

Het doel van de studie was daarom om de effectiviteit van Yoga based Cardiac Rehabilitation (Yoga-CaRe) te vergelijken met Enhanced Standard Care (ESC) op cardiale morbiditeit en mortaliteit, en kwaliteit van leven (QoL) in post-MI patiënten. De primaire uitkomsten waren tijd tot optreden van het eerste cardiale event (samenstelling van sterfte, niet-fataal MI en stroke) en spoed-hartopnames en zelf-beoordeelde QoL (EQ-5D-5L) na 12 weken. De studie werd uitgevoerd in 24 landen in India en de studie duurde 50 maanden. 3959 deelnemers werden gerandomiseerd naar Yoga-CaRe of ESC binnen 14 dagen na acuut MI. De Yoga-CaRe interventie bestond uit sessie 1: educatie over leefstijl (week 1), sessie 2: meditatie en ademhaling (week 3), sessie 3-8: voltijds yoga trainingssessies, tweemaal per week (week 5-7), sessie 9-13: voltijds yoga trainingssessies, eenmaal per week (week 8-13) en vanaf week 14 tot het einde van de studie: thuis zelf oefenen.

Belangrijkste resultaten

• De eerste co-primaire uitkomst was niet significant veranderd door Yoga-CaRe, in vergelijking met ESC (6.7% vs. 7.3%, HR: 0.91, 95%CI: 0.72-1.14, P=0.33).
• De componenten van de primaire uitkomsten waren numeriek minder frequent met Yoga-CaRe, maar de verschillen behaalden geen statistische significantie.
• Cardiovasculaire spoed-ziekenhuisopnames waren niet significant verminderd met Yoga-CaRe (2.4% vs. 3.0%, HR; 0.82, 95%CI: 0.56-1.20, P=0.26).
• De Kaplan-Meier curve voor CV events lieten curves zien die uit elkaar gingen lopen na ongeveer 24 maanden. Er werden minder dan de helft van het aantal events waargenomen, vergeleken met de oorspronkelijke aanname.
• De per-protocol analyse liet een significant lager risico op CV events zien in ‘completers’ (diegenen die deelnamen aan ≥10 sessies, HR: 0.54, 95%CI: 0.38-0.76, log-rank test, P<0.001).
• QoL was verbeterd met Yoga-CaRe, in vergelijking met ESC (gemiddelde verandering in EQ-5D VAS Score van baseline tot 3 maanden: 10.7 vs. 9.2, regressiecoëfficiënt: 1.4, 95%CI: 0.3-2.5, P=0.002).
• De secundaire uitkomst, terugkeer naar pre-infarct dagelijkse activiteiten, was verbeterd met Yoga-CaRe in de intention-to-treat analyse (unadj regressiecoëfficiënt: 1.17, 95%CI: 0.11-2.23, P<0.001).

Conclusie

Dr. Prabhakaran concludeerde dat Yoga-CaRe, een op yoga gebaseerde CR , is veilig, haalbaar en verbetert QoL en terugkeer naar dagelijkse pre-infarct activiteiten significant. De klinische uitkomsten waren niet statistisch significant verschillend tussen de twee groepen, mogelijk door onvoldoende power om het geplande verschil te zien, vanwege minder events dan geschat. De per-protocol analyse liet zien dat het Yoga-CaRe programma effectief is in het verbeteren van klinische uitkomsten, wat een mogelijke dosis-respons relatie suggereert. Gedurende de discussie werd er toegevoegd dat bijna de helft van de patiënten adherent was aan alle sessies. Dus, Yoga-CaRe heeft de potentie als alternatief voor conventionele CR programma’s en geeft invulling aan de onvervulde behoefte van hartrevalidatie voor patiënten in lage- en middeninkomenslanden.

Discussie

Vera Bittner merkte op dat er tot op heden geen gerandomiseerd, gecontroleerd bewijs was voor de effectiviteit van yoga voor secundaire preventie in CHD. De huidige studie kwalificeerde zich voor de hoognodige kwalitatief goede gerandomiseerde, gecontroleerde yoga trial. De populatie kreeg een hoge mate van antiplaatjes- en statinetherapie, en matige ACE/ARB en bètablokkertherapie, wat vergelijkbaar was in beide groepen.

Mogelijke beperkingen van de studie omvatten de jonge patiënten en een laag percentage vrouwen. Het is onbekend of de resultaten vertaald kunnen worden naar een MI-populatie in andere omstandigheden. Het aantal CV events was laag (ongeveer 5% in het eerste jaar, 10% na 3 jaar), vandaar de lage power om verschillen in uitkomsten op te sporen. Het is onduidelijk of de resultaten ook gelden voor ziekere patiënten (zowel voor de effectiviteit en veiligheid). Ze merkte op dat in de ESC groep minder contactmomenten met het personeel waren georganiseerd, dan in de yogagroep, wat mogelijk de QoL-metingen heeft beïnvloed. De ESC groep kreeg geen interventie voor lichaamsbeweging, het is dus niet bekend of de geobserveerde groepsverschillen yoga-specifiek zijn, en of bijvoorbeeld een loopprogramma thuis vergelijkbare resultaten kan opleveren. De therapietrouw was bij alle yogasessies beperkt, wat de vraag op roept of adherentie slechter zou zijn buiten klinische trials om. Ten slotte werd geen informatie gepresenteerd over adverse events of blessures gedurende yoga.

Toekomstige programma’s kunnen zich richten op hoe de uitkomsten van Yoga-CaRe zich verhouden tot andere soorten CR programma’s, zowel in centra als thuis-gebaseerde programma’s, en hoe de interventie naar andere gezondheidszorgsettings, andere patiëntpopulaties en verschillende culturen vertaald kan worden. Bovendien kunnen combinaties van programma’s worden overwogen door Yoga-CaRe te integreren in bestaande protocollen.

- Onze berichtgeving is gebaseerd op de op het AHA Scientific Sessions verstrekte informatie -

Het AHA Journaal 2018 is mede mogelijk gemaakt door een unrestricted educational grant van Amgen, Novartis en AstraZeneca.