Effectieve hemostase en minder mortaliteit met DOAC reversal agent, maar onterecht gebruik komt voor
Performance of idarucizumab as antidote of dabigatran in daily clinical practice
Literatuur - Van der Wall SJ, Van Rein N, Van den Bemt B et al. - Europace 2018; 0, 1–7Introductie en methoden
Internationale richtlijnen bevelen gebruik van idarucizumab, een monoclonaal antilichaamfragment dat aan de directe orale anticoagulant (DOAC) dabigatran bindt, aan voor urgente omkering van de antistollende werking van dabigatran in geval van levensbedreigende bloedingen of urgente chirurgie geassocieerd met een hoog bloedingsrisico [1,2]. Praktijk-gebaseerde data over het gebruik van idarucizumab voor urgente omkering van dabigatran zijn echter schaars. Daarom beoogde deze studie om te bepalen of idarucizumab terecht wordt ingezet, alsmede de hemostatische effectiviteit en klinische uitkomsten in de dagelijkse praktijk.
Deze Nederlandse observationele, multicenter cohortstudie includeerde opeenvolgende patiënten die werden behandeld met idarucizumab tussen 2016 en 2018 (n=88) en volgde ze voor 90 dagen. Data over het gebruik van idarucizumab en uitkomsten werden verzameld door medische dossiers te onderzoeken, waaronder medische notities, laboratoriumresultaten, radiologieverslagen en andere relevante details.
De primaire uitkomst was de geschiktheid van het gebruik van idarucizumab, gebaseerd op criteria op basis van een consensus van experts van de ISTH over reversal van DOAC’s. Ongecontroleerde bloeding werd gedefinieerd als het voldoen aan een of meer van de volgende criteria: symptomatische intracraniële bloeding, een reductie in hemoglobine (Hb) van ≥5g/dL, transfusie van ≥4 bloedeenheden of erytrocytenconcentraat, bloeding waarvoor intraveneuze inotrope middelen nodig zijn of waarvoor een chirurgische ingreep nodig is (die niet ≥8 uur uitgesteld kon worden). Een additioneel criterium voor terecht gebruik in deze studie waren indicatoren voor de aanwezigheid van dabigatran plasmawaarden. Secundaire uitkomsten waren hemostatische effectiviteit na toediening voor urgente reversal in bloedingsevents en incidentie van een trombo-embolie, (opnieuw) bloeden en sterfte na 90 dagen. 53 (60%) patiënten die idarucizumab kregen presenteerden zich met een bloeding en 35 (40%) patiënten hadden een urgente interventie nodig.
Belangrijkste resultaten
Geschiktheid idarucizumabgebruik
- In 25 patiënten (28%) werd onterecht gebruik van idarucizumab gezien. 14 van diegenen die een interventie vereisten (40% van die groep) en 11 van diegenen presenteerden zich met een bloeding (21% van diegenen met bloedingen).
- De redenen voor onterecht gebruik waren dat alle 14 interventies ≥8 uur konden worden uitgesteld en 8 van de 11 (72%) bloedingscomplicaties werden niet als oncontroleerbaar beschouwd.
- In drie patiënten die zich presenteerden met een bloeding (5.7%) werd geen dabigatran in het plasma gevonden; twee hadden een laatste inname >72 uur geleden en genormaliseerde aPTT-waarden, en een patiënt gebruikte rivaroxaban in plaats van dabigatran.
- Bijna alle bloedingsevents waarbij idarucizumab als ongeschikt werd beschouwd, traden op in de gastro-intestinale tractus (73%).
Hemostatische effectiviteit
- In 32 van de 48 (67%) patiënten die zich presenteerden met een bloeding bij wie beoordeling mogelijk was, werd effectieve behandeling met idarucizumab gezien.
- De effectiviteit verschilde niet significant tussen intracraniële en extracraniële bloedingen (RR: 1.2, 95%CI: 0.53–2.7), noch tussen traumatische en niet-traumatische bloedingen (RR: 1.5, 95%CI: 0.40– 6.1).
- Zeven van de 16 patiënten die zich presenteerden met een bloeding (44%, 5 intracranieel) in wie geen effectieve hemostase werd bereikt, overleed, in vergelijking met 2 van de 31 patiënten (6.5%) met effectieve hemostase (RR: 7.0, 95%CI: 1.6–30).
Klinische uitkomsten
- Gedurende de follow-up werden 4 trombotische complicaties gezien: 2 ischemische strokes op dag 1 (voor herstart met DOAC) en dag 41 (na herstart DOAC), en 2 longembolieën (1 fatale) op dag 5 (voor herstart DOAC) en dag 21 (na herstart DOAC).
- Vier (recidief) bloedingscomplicaties werden gezien: een nieuwe majeure pericardiale bloeding 6 dagen na het herstarten van antistolling in een 65-jarige man die een ischemische stroke ontwikkelde op de eerste dag na toediening van idarucizumab, een fatale pericardiale bloeding (na herstart DOAC) en twee mineure bloedingen (voor herstart DOAC), die allemaal binnen tien dagen en op dezelfde anatomische locaties als de indexpresentatie optraden.
- Alle trombotische en bloedingscomplicaties ontstonden in patiënten die zich aanvankelijk presenteerden met bloedingen.
- Gedurende de follow-upperiode overleden 17 patiënten (19%); 10 (11%) binnen vijf dagen door sepsis (3 patiënten), postoperatieve shock (3, 1 mogelijk bloeding-gerelateerd), intracraniële bloeding (2), pericardiale bloeding (1) en bloedingen in de long (1). Van deze 17 patiënten presenteerden 12 patiënten die zich presenteerden met een bloeding (6 intracranieel) en 5 ondergingen een urgente interventie.
- In 60 van de 88 patiënten (68%) werd antitrombotische therapie herstart; na een mediaan van drie dagen (IQR: 1-5) in 31 van de 35 patiënten die een interventie nodig hadden (89%) en na een mediaan van zes dagen (IQR: 3-11) in 30 van de 53 patiënten (57%) die zich gepresenteerd hadden met bloedingen.
Conclusie
In deze observationele studie werd gebruik van idarucizumab als onterecht beschouwd in 28% van de patiënten, voornamelijk doordat interventies uitgesteld hadden kunnen worden en gastro-intestinale bloedingscomplicaties die mogelijk op ondersteunende maatregelen alleen hadden gereageerd. Het moet echter worden opgemerkt dat de criteria die zijn toegepast om de geschiktheid te beoordelen niet getest zijn in klinische trials en mogelijk de dagelijkse klinische zorg niet volledig weerspiegelen. Wanneer effectieve hemostase werd bereikt in (twee derde van de) bloedende patiënten, was dit geassocieerd met een lager risico op mortaliteit, in vergelijking met ineffectieve hemostase.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: