DOAC therapie veilig en effectief in AF patiënten ondanks multimorbiditeit
Een post-hoc analyse van de ARISTOTLE trial toonde veiligheid en effectiviteit van apixaban in vergelijking met warfarine in AF patiënten van 55 jaar en ouder met multimorbiditeit.
Outcomes of Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation and multi-morbidity: Insights from the ARISTOTLE trialLiteratuur - Alexander KP, Brouwer MA, Mulder H et al. - American Heart Journal 2018; S0002-8703(18)30296-5
Introductie en methoden
Patiënten van ≥70 jaar met atriumfibrilleren (AF) hebben vaak multimorbiditeit (≥3 comorbide aandoeningen) [1], wat geassocieerd is met polyfarmacie, adverse events en kwetsbaarheid, die de reactie op anticoagulantia mogelijk veranderen [2]. Deze post-hoc analyse van de Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation (ARISTOTLE) trial onderzocht de associatie tussen multimorbiditeit en zowel effectiviteit als veiligheid van apixaban in vergelijking met warfarine in oudere patiënten met AF.
De multicenter, dubbelblinde ARISTOTLE trial vergeleek apixaban met warfarine in 16800 patiënten (van ≥55 jaar) met vastgesteld AF of atriale flutter met ≥1 risicofactor voor trombo-embolie tussen 2006 en 2011, met een mediane follow-up van 1.8 jaar (IQR: 1.3-2.3). Geschikte patiënten werden gerandomiseerd naar tweemaal daags 5 mg apixaban of een dosering warfarine aangepast aan een target INR van 2.0-3.0. Een verlaagde dosering van tweemaal daags 2.5 mg apixaban werd gebruikt voor die patiënten met ≥2 van de volgende criteria bij baseline: leeftijd ≥80 jaar, lichaamsgewicht ≥60 kg of serum creatinine ≥1.5 mg/dL.
Patiënten werden ingedeeld in groepen op basis van het aantal comorbiditeiten: 0-2 (geen multimorbiditeit [36%]), 3-5 (matige multimorbiditeit [51%]) en ≥6 (hoge multimorbiditeit [13%]). De primaire effectiviteituitkomst was stroke of systemische embolie (SE) en de primaire veiligheidsuitkomst was majeure bloeding volgens de International Society on Thrombosis and Hemostasis (ISTH) criteria [3].
Belangrijkste resultaten
Multimorbiditeit and klinische uitkomsten
- AF patiënten met hoge of matige multimorbiditeit maakten significant vaker stroke/SE of ischemische stroke door, in vergelijking met patiënten zonder multimorbiditeit, met HR’s oplopend tot 2.04 voor MI in de hoge multimorbiditeit groep. De HR voor MI met hoge multimorbiditeit was ongeveer 2 keer zo hoog als de HR met matige multimorbiditeit (HR: 3.15 vs. 1.55) en een vergelijkbaar verschil werd gezien voor sterfte (HR: 3.56 vs. 1.66).
- In AF patiënten met hoge of matige multimorbiditeit werden meer majeure bloedingen, majeure/CRNM bloedingen en elke bloeding gezien, in vergelijking met patiënten zonder multimorbiditeit, met HR’s oplopend tot 1.89 voor majeure bloedingen met hoge multimorbiditeit.
- Wat betreft de netto voordeel- eindpunten resulteerden hoge en matige multimorbiditeit in meer strokes/SE/majeure bloedingen (respectievelijk HR adj: 1.92, 95%CI: 1.59-2.31, P<0.0001 en HR adj: 1.42, 95%CI: 1.24-1.64, P<0.0001) en strokes/SE/majeure bloedingen/sterfte (HR adj: 2.657, 95%CI: 2.323-3.039, P<0.0001 en HR adj: 1.546, 95%CI: 1.391-1.718, P<0.0001) in patiënten met AF, in vergelijking met patiënten zonder multimorbiditeit.
Multimorbiditeit en effect van apixaban
- Er waren geen interacties tussen multimorbiditeit groep en behandeleffecten, met een gunstig profiel van apixaban vergeleken met warfarine.
- Het risico op majeure bloedingen nam toe met 14% voor elke extra comorbiditeit (HR adj 1.14, 95%CI: 1.09-1.18, P<00001). De HR voor majeure bloeding met apixaban vs. warfarine bleef significant gunstig voor apixaban bij elke geselecteerd comorbiditeitsniveau.
- Er was geen significante interactie tussen comorbiditeit als een continue variabele en behandeleffect (P-interactie=0.10) met een voordeel van apixaban, in vergelijking met warfarine tussen de verschillende aantallen van comorbiditeiten.
- Er was geen interactie tussen polyfarmacie en multimorbiditeit voor de uitkomst van majeure bloeding (P-interactie=0.30).
Conclusie
In deze post-hoc analyse van de ARISTOTLE trial was multimorbiditeit geassocieerd met een hoger risico op stroke/SE, sterfte en majeure bloeding, hoewel effectiviteit en veiligheid van apixaban vergeleken met warfarine behouden bleef in oudere AF patiënten zonder multimorbiditeit. Deze data ondersteunen het gebruik van apixaban voor preventie van stroke in kwetsbare AF patiënten met multimorbiditeit. Meer onderzoek is nodig naar de veiligheid en effectiviteit van apixaban in de meest complexe AF patiënten.
Referenties
1. Chamberlain AM, Alonso A, Gersh BJ, et al. Multimorbidity and the risk of hospitalization and death in atrial fibrillation” A population-based study. Am Heart J 2017;185:74-84
2. Pilotto A, Gallina P, Copetti M, et al. Warfarin treatment and all-cause mortality in community
dwelling older adults with atrial fibrillation: a retrospective observational study. J Am Geriatr Soc
2016;64(7):1416-1424.
3. Schulman S, Kearon C. Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic
medicinal products in non-surgical patients. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-694