NOAC veilig en effectief in NVAF patiënten met polyfarmacie
In real-world data is rivaroxaban geassocieerd met een lager risico op systemische embolie en stroke in NVAF patiënten op ≥5 chronische medicaties. Polyfarmacie beïnvloedde het risico op majeure bloeding niet.
Influence of Polypharmacy on the Effectiveness and Safety of Rivaroxaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial FibrillationLiteratuur - Martinez BK, Baker WL, Sood NA et al., - Pharmacotherapy. First published: 31 December 2018 https://doi.org/10.1002/phar.2213
Introductie en methoden
Comorbiditeiten komen veel voor in patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (NVAF)[1]. Een gevolg van het hebben van meerdere comorbiditeiten is dat patiënten met NVAF een hoger risico hebben op trombo-embolische events [2], en dat ze diverse chronische, niet-antistollingsmedicatie behoeven [1, 3-6]. Polyfarmacie is geassocieerd met een risico op drug-drug-interacties [4], trombotische events en majeure bloeding [5] en een lagere tijd in therapeutische range (TTR) in patiënten op warfarine [7].
Deze studie beoogde de effectiviteit en veiligheid te vergelijken van rivaroxaban en warfarine in patiënten met NVAF die in de dagelijkse praktijk behandeld worden, met uiteenlopende mate van polyfarmacie. Hiertoe werd een retrospectieve claims-analyse uitgevoerd van United States Truven MarketScan data van november 2012 – maart 2017. Truven MarketScan is een combinatie van een commerciële en een Medicare aanvullende database, en beslaat alle leeftijdsgroepen en zowel ambtelijke als publieke organisaties, die ongeveer 240 miljoen levens weerspiegelen.
Patiënten naïef voor orale anticoagulantia (OAC) in de 12 maanden voorafgaand aan de dag van de eerste kwalificerende rivaroxaban- of warfarine-afgifte werden geïncludeerd. Geïncludeerde patiënten hadden ten minste twee (poli)klinische ICD codes voor AF (behalve codes die klepziekte suggereren), hadden polyfarmacie met ≥5 unieke chronische geneesmiddelen. Een secundaire analyse werd uitgevoerd in individuen met aanzienlijke polyfarmacie (≥10 chronische middelen). Elke geïncludeerde rivaroxabangebruiker werd gematcht volgens propensity scores aan een warfarinegebruiker, apart voor de ≥5 en ≥10 polyfarmacie-analyses. De primaire effectiviteitsuitkomst was stroke of systemische embolie (SSE) en majeure bloeding was het primaire veiligheidseindpunt.
Belangrijkste resultaten
- Van 128786 patiënten met NVAF, namen 57.8% ≥5 gelijktijdige middelen, en 7.6% ≥10. In 13981 patiënten op rivaroxaban die waren gematched met warfarinegebruikers, was de mediane follow-up 1.7 jaar (IQR: 0.7-3.0). De mediane leeftijd was 71 (IQR: 62-80), de mediane CHA2DS2-VASc was 3 (IQR: 2-4) en aangepaste HAS-BLED was 2 (IQR: 1-3).
- In patiënten die ≥5 chronische middelen namen, was behandeling met rivaroxaban vs. warfarine, geassocieerd met een 34% significant lager risico op SSE (HR: 0.66, 95%CI: 0.50-0.88), en 40% lager risico op ischemische stroke alleen (HR: 0.60, 95%CI: 0.43-0.84).
- Er werd geen significant verschil in majeure bloeding gezien tussen patiënten behandeld met rivaroxaban en warfarine (HR: 1.08, 95%CI: 0.92-1.28).
- In patiënten met aanzienlijke polyfarmacie (n=3530), was de mediane follow-up 1.4 jaar (IQR: 0.6-2.7), de mediane leeftijd 72 jaar (IQR: 63-79) en de mediane CHA2DS2-VASc 4 (IQR: 3-5) en aangepaste HAS-BLED was 2 (IQR: 2-3).
- In patiënten die ≥10 middelen nemen, was rivaroxaban niet geassocieerd met significante reductie van SSE (HR: 0.44, 95%CI: 0.17-1.12) of ischemische stroke (HR: 0.62, 95%CI: 0.22-1.78). er werd geen significant verschil in majeure bloeding gezien tussen de behandelgroepen (HR: 1.07, 95%CI: 0.73-1.58).
Conclusie
Deze data suggereren dat rivaroxaban geassocieerd is met een lagere frequentie van SSE en ischemische stroke en vergelijkbare frequentie van bloeding in patiënten met NVAF die ten minste vijf niet-OAC chronische geneesmiddelen nemen, in vergelijking met warfarine. Er werd geen significant verschil gezien tussen de behandelgroepen in patiënten die ten minste 10 chronische middelen gebruiken.
Referenties
1. LaMori JC, Mody Sh, Gross HJ et al. Burden of comorbidities among patients with atrial fibrillation. Ther Adv Cardiovasc Dis 2013;7:53-62.
2. Proietti M, Raparelli V, Olshansky B, Lip GY. Polypharmacy and major adverse events in atrial fibrillation: observations from the AFFIRM trial. Clin Res Cardiol 2016;105:412-420.
3. Abdel-Aziz MI, Ali MA, Hassan AK, Elfaham TH. Warfarin-drug interactions: an emphasis on influence of polypharmacy and high doses of amoxicillin/clavulanate. J Clin Pharmacol 2016;56:39-46.
4. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr 2017;17:230.
5. Jaspers Focks J, Brouwer MA, Wojdyla DM et al. Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial. BMJ 2016;353:i2868.
6. Piccini JP, Hellkamp AS, Washam JB et al. Polypharmacy and the efficacy and safety of rivaroxaban versus warfarin in the prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation 2016;133:352-360.
7. Rose AJ, Hylek EM, Ozonoff A, Ash AS, Reisman JI, Berlowitz DR. Patient characteristics associated with oral anticoagulation control: results of the Veterans AffaiRs Study to Improve Anticoagulation (VARIA). J Thromb Haemost 2010;8:2182-2191.