Aspirine in primaire preventiesetting: CV voordeel, maar meer bloedingen
Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events A Systematic Review and Meta-analysis
Literatuur - Zheng SL, Roddick AJ - JAMA 2019;321: 277-287 doi:10.1001/jama.2018.20578Introductie en methoden
Het voordeel van aspirine in secundaire preventie van MI en beroerte is inmiddels goed vastgesteld, maar het effect in de primaire preventiesetting blijft onduidelijk [1]. Dit heeft tot tegenstrijdige aanbevelingen in richtlijnen geleid en een afname in het voorschrijven van aspirine voor primaire preventie gedurende de laatste 5-10 jaar [2-4]. De Centers for Disease Control and Prevention and the Centers for Medicare & Medicaid Services hebben het Million Hearts 2022 initiatief gelanceerd met het doel om CV events te voorkomen door het optimaliseren van risicofactoren. Een van hun doelen is het verbeteren van het juiste voorschrijven van aspirine [5,6]. Het doel van deze meta-analyse was het bepalen van de associatie van aspirine met CV uitkomsten en bloedingen in populaties zonder bekend CVD.
Trials met de volgende criteria kwamen in aanmerking: een gerandomiseerde gecontroleerde trial, deelnemers zonder bekend CVD, vergelijking van aspirine zonder aspirine, informatie over primaire en secundaire CV uitkomsten, primaire en secundaire bloedingsuitkomsten, of kankeruitkomsten, in de Engelse taal. 13 Trials met in totaal 164.225 deelnemers werden geïncludeerd en mediane follow-up was 5.0 jaar (IQR:4.7-6.7).18.5% van de deelnemers had diabetes en mediaan geschat 10-jaar CV risico was 9.2%.
De primaire uitkomst was een samenstelling van CV sterfte, niet-fatale MI en niet-fatale beroerte. Secundaire CV uitkomsten omvatten totale sterfte, CV-gerelateerde sterfte, MI, totale beroerte, en ischemische beroerte. De primaire bloedingsuitkomst was majeure bloeding en secundaire bloedingsuitkomsten omvatten intracraniële bloeding en majeure gastro-intestinale bloeding.
Belangrijkste resultaten
- Gebruik van aspirine was geassocieerd met een verlaging in de primaire uitkomst van CV sterfte, niet-fatale MI en niet-fatale beroerte in vergelijking met geen aspirine (HR 0.89; 95%CI: 0.84-0.95, ARR: 0.38%; 95%CI: 0.20-0.55%, NNT 265). Heterogeniteit was laag (I² = 0%).
- Wanneer er werd gekeken naar de secundaire uitkomsten waren er geen associaties voor totale sterfte en CV sterfte met gebruik van aspirine in vergelijking met geen aspirine.
- MI en ischemische beroerte waren verminderd met gebruik van aspirine in vergelijking zonder aspirine (respectievelijk HR 0.85; 95%CI: 0.73-0.99, ARR 0.28%; 95%CI: 0.05-0.47%, NNT 361 en HR: 0.81; 95%CI: 0.76-0.87, ARR 0.16%; 95%CI: 0.06-0.30%, NNT 540). Heterogeniteit waren respectievelijk I²=0% and 18%. Er waren geen significante verminderingen in totale beroerte met aspirinegebruik in vergelijking met geen aspirine.
- Gebruik van aspirine was geassocieerd met verhoogde majeure bloedingen in vergelijking met geen aspirine (HR 1.43; 95%CI: 1.30-1.56, ARI 0.47%; 95%CI: 0.34-0.62%, NNH 210). Intracraniële bloeding en majeure gastro-intestinale bloeding waren ook verhoogd met aspirinegebruik. Heterogeniteit was laag (I² bereik, 0%-2%).
- In studies waarin het geschatte 10-jaar CV risico laag was (<10%) was gebruik van aspirine geassocieerd met een vermindering in primaire CV uitkomst in vergelijking zonder aspirine (HR 0.87; 95% CI:0.79-0.95, ARR 0.34%; 95%CI:0.14-0.52%, NNT 297), geen associatie werd gevonden voor secundaire uitkomsten en aspirinegebruik was geassocieerd met een verhoogd risico op majeure bloeding (HR 1.45; 95%C: 1.28-1.63, ARI 0.40%; 95%CI: 0.25-0.57%, NNH, 249), intracraniële bloeding en gastro-intestinale bloeding. Heterogeniteit was laag (I² bereik, 0%-11%).
- Data voor diabetesdeelnemers lieten vergelijkbare resultaten zien met gebruik van aspirine vs geen aspirine: lagere primaire CV uitkomst (HR 0.89; 95%CI: 0.80-1.00, ARI 0.65%; 95%CI: 0.10%-1.16%, NNT 153), geen associatie voor secundaire uitkomsten en verhoogd majeure bloeding (HR 1.29; 95%CI:1.11-1.51. ARI 0.80%; 95%CI: 0.29%-1.39%, NNH 121) en gastro-intestinale bloeding, maar niet intracraniële bloeding. Heterogeniteit was laag tot matig (I² bereik 0-23%).
- Er was geen significant verschil in incidente kanker (HR 1.01; 95%CI: 0.93-1.08) of kankersterfte (HR 1.03; 95%CI: 0.96-1.11) met gebruik van aspirine vergeleken met geen aspirine.
Conclusie
Deze meta-analyse van 13 trials die meer dan 164.000 individuen zonder bekend CVD includeerden liet zien dat gebruik van aspirine geassocieerd was met een verlaging in CV uitkomsten, maar dit ging ten koste van verhoogde majeure bloeding, intracraniële bloeding en gastro-intestinale bloeding. Vergelijkbare resultaten werden gezien wanneer er naar subgroepen van individuen met laag CV risico en diabetes populaties werd gekeken.
Redactioneel commentaar
In zijn redactionele commentaar start Gaziano [7] met het bespreken van waarom het moeilijker is om trials te doen in een primaire preventiesetting. De CV eventaantallen zijn veel lager in vergelijking met secundaire preventiestudies en daarom moeten de studiepopulaties groter zijn en de duur van de studies langer. Bovendien is therapietrouw moeilijker in individuen die niet ziek zijn.
Hij complimenteert de auteurs met een goed uitgevoerde meta-analyse, die zowel fixed- als ook random-effectmodellen gebruikt. Een beperking is dat dit geen gepoolde analyse is gebaseerd op individuele data, maar studies in het verleden hebben vergelijkbare resultaten laten zien onafhankelijk van het type meta-analyse dat gebruikt is.
Richtlijnen die het gebruik van aspirine afraden in de primaire preventiesetting zijn gebaseerd op vergelijkbare aantallen voor NTT (265) en NNH (210). In tegenstelling, de US Preventive Serivces Task Force raadt aan om de benefit-harm ratio te verbeteren door het schatten van toekomstig risico op bloedingen, het begrijpen van lang leven als een indicator van de mogelijke langetermijneffecten van aspirine voor preventie van colorectale kanker en door zorgvuldig patiëntvoorkeuren te bespreken aangaande CV en bloedingsevents. Deze meta-analyse, waaronder de drie 2018 trials ASCEND, ASPREE en ASPIRE, laat de schattingen voor CV events en bloedingen met gebruik van aspirine onveranderd.
Het gebruik van een persoonlijke aanpak voor het voorschrijven van aspirine in patiënten boven een bepaalde drempel van CV risico is gebaseerd op de risicoschatting van toekomstige events. Risico berekentools hebben echter de neiging om risico te overschatten voor een populatie waarin het CV risico afneemt en risico is niet statisch. Misschien kunnen nieuwe genetische markers of kunstmatige intelligentie aanpakken helpen in beter voorspellen van risico. Wanneer risico’s en voordelen worden afgewogen moet het uiteindelijk altijd een discussie met gedeelde besluitvorming tussen patiënt en arts omvatten.
Hij concludeert met: ‘Aspirine blijft een belangrijke medicatie voor acute behandeling van vasculaire events; voor gebruik na bepaalde procedures; voor secundaire preventie; en, na zorgvuldige selectie van de juiste patiënten, voor primaire preventie.’
Deel deze pagina met collega's en vrienden: