Update Amerikaanse Richtlijn voor management atriumfibrilleren

De American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) Task Force on Clinical Practice Guidelines en de Heart Rhythm Society hebben een update van de ‘2014 Atrial Fibrillation (AF) Guideline’ gepubliceerd, omdat nieuwe bewijsvoering beschikbaar is gekomen sinds de publicatie. Het nieuwe document is een ‘focused update’ met herzieningen van de secties over antistolling, over katheterablatie van AF en over managament van AF die acuut coronair syndroom (ACS) compliceert. Nieuwe secties die zijn toegevoegd gaan over wanneer devices ingezet kunnen worden om AF en atriale flutter te detecteren, en over de gunstige effecten van gewichtsverlies en risicofactormodificatie op het reguleren van AF.

Alle geupdate seccies zijn gebaseerd op nieuw beschikbaar gekomen data uit klinische studies en nieuwe indicaties van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) over devices voor bescherming tegen trombo-embolie, die tot aan augustus 2018 zijn gepubliceerd. Aangepaste aanbevelingen zijn duidelijk weergegeven in nieuwe tabellen, samen met de bijbehorende klasse (sterkte) van de aanbeveling (COR) en het niveau (kwaliteit) van de evidence (LOE).

Meer specifiek is het deel over antistolling geupdate om de goedkeuring van nieuwe mediatie en trombo-embolie-beschermingsdevices te weerspiegelen. Een nieuw advies stelt dat niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC’s) worden aanbevolen boven de vitamine K-antagonist warfarine, behalve in geval van matige-tot-ernstige mitraalstenose of een mechanische hartklep (COR: I, LOE: A). NOAC’s, ook wel directe OAC’s (DOAC’s) genoemd, omvatten dabigatran (een directe trombineremmer) en rivaroxaban, apixaban en edoxaban (factor Xa remmers).

Andere nieuwe aanbevelingen betreffen omkering van het effect van NOAC’s. Gebruik van idarucizumab wordt aanbevolen voor de omkering van dabigatran in geval van levensbedreigende bloeding of een urgente procedure (COR: I LOE: B-NR [niet-gerandomiseerd]). Gebruik van andexanet alfa kan nuttig zijn voor omkering van het effect van rivaroxaban en apixaban in geval van levensbedreigende of onbeheerste bloeding (COR: IIa, LOE: B-NR).

Ten aanzien van niet-farmacologische beroertepreventie wordt nu aanbevolen dat percutane linker hartoor (LAA) occlusie kan worden overwogen in patiënten met AF met een verhoogd beroerterisico die contra-indicaties hebben voor antistollingstherapie op lange termijn (COR: IIb, LOE: B-NR). Daarnaast kan operatieve occlusie van de LAA worden overwogen in patiënten die hartchirurgie ondergaan, als een onderdeel van een algemene hart-team-benadering voor managemen van AF (COR: IIb, LOE: B-NR).

De aanbeveling voor AF katheterablatie om sinusritme te behouden is aangepast, in die zin dat AF katheterablatie redelijk kan zijn in geselecteerde patiënten met symptomatische AF en HF met verminderde linker ventrikel ejectiefractie (HFrEF), om mogelijk het sterftecijfer te verlagen en ziekenhuisopname voor HF te verminderen (COR: IIb, LOE: B-R [gerandomiseerd]).

Diverse nieuwe aanbevelingen zijn geformuleerd voor AF die ACS compliceert, ten aanzien van welke therapie de voorkeur geniet in verschillende klinische scenario’s, op basis van nieuwe gepubliceerde studiedata.

Vind de AHA/ACC/HRS Focused update online op J Am Coll Cardiol