Combinatie van DOAC met aspirine effectief voor preventie van stroke in patiënten met CAD of PAD

Introductie en methoden

Hoewel behandeling met aspirine aanbevolen wordt voor CV preventie in individuen met atherosclerose, verlaagt aspirine het risico op majeure vasculaire events (myocardinfarct, stroke of vasculair sterfte) slechts met 12% in primaire preventie en met 19% in secundaire preventie [1]. Om die reden is behoefte aan een effectievere antitrombotische strategie voor preventie van majeure vasculaire events in patiënten met atherosclerose. De Cardiovascular OutcoMes for People using Anticoagulation StrategieS (COMPASS) trial (n=27.395) onderzocht daarom het effect van rivaroxaban en aspirine vs. alleen aspirine of alleen rivaroxaban op stroke voor preventie van vasculaire events in patiënten met stabiel coronair vaatlijden (CAD) of perifeer vaatlijden (PAD). Deze subanalyse onderzocht het effect op verschillende stroke-typen, onafhankelijke voorspellers van stroke en effecten in verschillende belangrijke subgroepen.

COMPASS was een dubbelblinde, dubbel-dummy trial die patiënten met stabiel CAD of PAD includeerde (waaronder asymptomatische stenose van de carotis arterie ≥50% of eerdere revascularizatie van de carotis arterie) die 1:1:1 werden gerandomiseerd naar tweemaal daags lage-dosis rivaroxaban (2.5 mg) plus eenmaal daags 100 mg aspirine (n=9.152), tweemaal daags 5 mg rivaroxaban (n=9.117) of eenmaal daags 100 mg aspirine (n=9.126) voor preventie van CV sterfte, myocardinfarct of stroke. De gemiddelde follow-upduur was 23 maanden.

Uitkomst was stroke, gedefinieerd als de aanwezigheid van acuut focaal neurologisch verlies met verwachte vasculaire oorsprong, met signalen en symptomen die ≥24 uur aanhielden of tijd tot sterfte. Strokes werden ingedeeld als: ischemische stroke, hemorragische stroke of een onbekend type stroke. Vaardigheden werden geëvalueerd met de modified Rankin Scale (mRS) en met beoordeling van de Standard Assessment of Global activities in the Elderly (SAGE).

Belangrijkste resultaten

Behandeleffecten op incidentie en ernst van stroke

• Stroke was verlaagd in patiënten behandeld met rivaroxaban plus aspirine, in vergelijking met diegenen met alleen aspirine (HR: 0.58, 95%CI: 0.44-0.76, P<0.0001), terwijl geen significante verschillen werden gezien tussen de alleen rivaroxaban-groep vergeleken met aspirinemonotherapie (HR: 0.82, 95%CI: 0.65-1.05, P=0.12).
• Ischemische/onbekende stroke was met bijna de helft verlaagd in de rivaroxaban plus aspirine-groep, in vergelijking met alleen aspirine (HR: 0.51, 95%CI: 0.38-0.68, P<0.0001). Het behandeleffect van alleen rivaroxaban op ischemische/onbekende strokes was vergelijkbaar substantieel, in vergelijking met aspirine (HR: 0.69, 95%CI: 0.53-0.90, P=0.006).
• Significant verhoogde incidentie van hemorragische stroke werd gezien met alleen rivaroxaban (HR: 2.70, 95%CI: 1.31-5.58. P=0.005), maar niet met rivaroxaban plus aspirine (HR: 1.49, 95%CI: 0.67-3.31, P=0.33), in vergelijking met aspirinemonotherapie.
• De mRs-scores op dag 7 of bij ziekenhuisontslag waren vergelijkbaar verdeeld voor patiënten behandeld met aspirinemonotherapie en diegenen behandeld met rivaroxaban plus aspirine. Gemiddelde SAGE-scores in diegenen met een stroke waren niet significant verschillend tussen behandelgroepen.

Baseline voorspellers van stroke en behandeleffecten in subgroepen

• Onafhankelijke voorspellers van stroke waren leeftijd, systolische bloeddruk bij baseline, geschiedenis van hypertensie, eerdere stroke en Aziatische afkomst, waarvan eerdere stroke de sterkste voorspeller was (HR: 3.63, 95%CI: 2.65-4.97, P<0.0001).
• Consistente behandeleffecten werden gezien op de uitkomst van stroke voor alle relevante subgroepen die geïdentificeerd waren als voorspellers van stroke gedurende de trial, zonder significante behandelinteracties.

Behandeleffecten in secundaire preventie van stroke

• Behandeling met rivaroxaban plus aspirine verlaagde het aantal ischemische/onbekende strokes met 67% (HR: 0.33, 95%CI: 0.14-0.77, P=0.01), in vergelijking met aspirinemonotherapie, terwijl geen significante reductie werd gevonden met alleen rivaroxaban. De absolute reductie voor stroke was 2.3% per jaar met rivaroxaban plus aspirine (NNT= 43 voor één jaar).
• Het jaarlijkse aantal van de samengestelde uitkomst van CV sterfte, stroke of MI was 6.5% in deelnemers met aspirinemonotherapie en was verlaagd tot 3.7% in de rivaroxaban plus aspirine-groep (HR: 0.57, 95%CI: 0.34-0.96, P=0.04, NNT=36 voor één jaar), terwijl geen significante reductie werd gevonden met alleen rivaroxaban.
• Diegenen met een eerdere stroke hadden een hoger jaarlijks aantal hemorragische stroke van 0.3% met combinatietherapie dan 0.08% voor deelnemers zonder eerdere stroke (HR: 3.12, 95%CI: 1.22-7.98, P=0.02). In de populatie met eerdere stroke was het aantal hemorragische strokes echter klein.
• Majeure bloeding was niet significant verhoogd met combinatietherapie in diegenen met een eerdere stroke, die jaarlijks 1.5% voorkwam in vergelijking met 1.4% in diegenen zonder een geschiedenis van eerdere stroke (HR: 1.06, 95%CI: 0.72-1.56, P=0.76).

Behandeleffecten in preventie van eerste stroke in hoogrisicopatiënten

• Combinatietherapie was geassocieerd met een 53% reductie in het jaarlijkse aantal ischemische/onbekende strokes in hoogrisicopatiënten (absolute reductie van 0.6% per jaar, NNT= 142 voor één jaar) (HR: 0.51, 95%CI: 0.34-0.76, P=0.001, P=0.001), in vergelijking met aspirinemonotherapie, terwijl geen effect werd gezien op het risico voor hemorragische stroke.
• In hoogrisicopatiënten behandeld met combinatietherapie werd geen verhoogd risico op hemorragische stroke gevonden, terwijl met alleen rivaroxaban een reductie werd gezien in ischemische/onbekende stroke (HR: 0.51, 95%CI: 0.34-0.77, P=0.001) en een toename in hemorragische strokes (HR: 3.08, 95%CI: 1.12-8.47, P=0.03), in vergelijking met aspirinemonotherapie.

Conclusie

Referenties

Vind dit artikel online op Circulation