Grote reductie in majeure vasculaire events met statines in oudere individuen
Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials
Literatuur - Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration - The Lancet 2019;393;407-15Introductie en methoden
Een reductie in low-density lipoproteïnecholesterol (LDL-c) -waarden met statines verlaagt het risico op majeure vasculaire events en vasculaire mortaliteit, met vergelijkbare proportionele risicoreducties voor geslacht [1] en absolute risicocategorieën [2]. Er is echter aangetoond dat statinegebruik substantieel lager is in individuen >75 jaar, voornamelijk in diegenen zonder aangetoonde occlusieve vasculaire ziekte, wat verschillen in zowel voorschrijven als therapietrouw laat zien [3,4]. Dit komt mogelijk door onzekerheid over effectiviteit en veiligheid van statines in een oudere populatie, omdat slechts een relatief klein aantal individuen van >75 jaar geïncludeerd is in gerandomiseerde trials en veel oudere individuen hebben niet-CV comorbiditeiten [6-10].
Deze meta-analyse, die individuele deelnemersdata (n=14.483) van 28 grote gerandomiseerde gecontroleerde trials met statinebehandeling in de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration includeerde, onderzocht daarom de effecten van statinebehandeling bij verschillende leeftijden en de effecten van statines bij individuen van >75 jaar. Gerandomiseerde trials waren geschikt voor inclusie als het belangrijkste effect van minstens een van de trialinterventies het verlagen van LDL-c was, de trial geen confounding had ten aanzien van deze interventie (dus: geen andere verschillen in modificaties van risicofactoren tussen de relevante behandelgroepen waren gepland) en de trial beoogde om ≥1000 deelnemers te rekruteren met een geplande behandelduur van minstens twee jaar. Het effect van statines werd gemeten per 1.0 mmol/L reductie in LDL-c in alle trials. Effecten van statinebehandeling werden vergeleken tussen zes leeftijdsgroepen: ≤55, 56-60, 61-65, 66-70, 71-75 en >75 jaar. Oudere patiënten waren ondervertegenwoordigd in vier trials die alleen patiënten met hartfalen (HF) of dialysebehandeling includeerden, die geen baat hadden bij statinetherapie. De effecten van statinebehandeling werden daarom ook beoordeeld na exclusie van deze vier trials. Mediane follow-up was 4.9 jaar.
Vooraf gespecificeerde uitkomsten waren majeure coronaire events (gedefinieerd als niet-fataal myocardinfarct of coronaire sterfte), coronaire revascularizatie (angioplastie of bypassoperatie), stroke (onderverdeeld per type), locatie-specifieke kankers en oorzaak-specifieke mortaliteit. Majeure vasculaire events werden gedefinieerd als de samenstelling van majeure coronaire events, coronaire revascularizatie en stroke.
Belangrijkste resultaten
- Deze meta-analyse includeerde 22 trials (n=134.537) met individuele deelnemersdata en een trial met samengevatte data (n=12.705) die statinegebruik vs. controletherapie vergeleken en vijf trials (n=39.612) met intensievere vs. minder intensieve statinebehandeling.
- Statinebehandeling of een intensiever statineregime resulteerde in een 21% reductie van proportioneel risico op eerste majeur vasculair event (RR: 0.79, 95%CI: 0.77-0.81) in alle leeftijdsgroepen waaronder diegenen >75 jaar (RR: 0.87, 95%CI: 0.77-0.99), in vergelijking met controle of een minder intensieve statinetherapie. Hoewel reducties in majeure vasculaire events licht afnamen met toenemende leeftijd was deze trend niet significant (P=0.06) en deze trend was zelfs nog meer afgenomen na exclusie van de vier HF en dialyse trials (P=0.03).
- Statinebehandeling of een intensiever statineregime resulteerde in een 24% (RR: 0.76, 95%CI: 0.73-0.79) proportionele reductie in majeure coronaire events, in vergelijking met controle of minder intensieve statinetherapie. Deze proportionele reductie was significant kleiner met toenemende leeftijd (P-trend=0.009), die significant bleef na exclusie van de HF en dialyse trials. Toch werd een significante reductie in majeure coronaire events gezien in diegenen >75 jaar (RR: 0.82, 95%CI: 0.70-0.96), die niet significant verschilde van patiënten ≤75 jaar.
- Een 25% (RR: 0.75, 95%CI: 0.73-0.78) proportionele reductie in het risico op coronaire revascularizatieprocedures werd gezien met statinebehandeling of een intensiever statineregime, ongeacht leeftijd (P-trend=0.6), in vergelijking met controle of minder intensieve statinetherapie. In patiënten >75 jaar werd echter geen duidelijk effect gezien (RR: 1.02, 95%CI: 0.75-1.40).
- Het effect van statinebehandeling of een intensiever statineregime op elk type stroke (RR: 0.84, 95%CI: 0.80-0.89) verschilde niet significant tussen leeftijdsgroepen (P-trend=0.7).
- Bij patiënten met bekende vasculaire ziekte bij studie-inclusie werden vergelijkbare proportionele reducties in majeure vasculaire events (RR: 0.75, 95%CI: 0.71-0.80) gezien voor alle leeftijdsgroepen, ongeacht of HF of dialyse trials werden uitgesloten of niet (respectievelijk P-trend=0.2 en P=0.9). Bij patiënten zonder geschiedenis van vasculaire ziekte werd een kleinere proportionele reductie (RR: 0.80, 95%CI: 0.77-0.82) gezien met toenemende leeftijd (P-trend=0.05), die bleef na exclusie van patiënten met HF of dialyse (P-trend=0.03).
- Vasculaire mortaliteit was proportioneel verlaagd met 12% (RR: 95%CI: 0.85-0.91), met kleinere proportionele reducties met toenemende leeftijd (P-trend=0.004). Na exclusie van HF of dialyse trials verdween echter de duidelijke trend (P-trend=0.2).
- In totaal of voor leeftijd werd geen effect gezien van statinetherapie op alle niet-vasculaire sterfte (RR: 0.96, 95%CI: 0.92-1.01), noch op sterfte door kanker of incidente kankergevallen.
- Een significante reductie in mortaliteit door alle oorzaken (RR 0.91, 95% CI:0.88–0.93) werd gezien, met een trend richting kleinere proportionele risicoreducties met toenemende leeftijd (P=0.04), die verdween na exclusie van de HF of dialyse trials (P=0.1).
Conclusie
Statinegebruik resulteerde in significante reducties in majeure vasculaire events, ongeacht leeftijd. Hoewel er minder definitief bewijs is voor de voordelige effecten in primaire preventiesetting bij patiënten >75 jaar, ondersteunen deze data het gebruik van statinetherapie in oudere patiënten met een voldoende hoog risico of occlusieve vasculaire events.
Redactioneel commentaar
Hoewel een statine het hoofdingrediënt is van polypillen voor preventie van CVD, blijven enkele vragen over statinegebruik nog steeds onbeantwoord. Cheung en Lam [11] leggen uit dat bewijs voor statinegebruik voor primaire preventie in oudere patiënten nog steeds ontbreekt en dat de boodschap dat statines overwogen moeten worden om CV risk te verlagen in diegenen met risico, zelfs als zij ouder zijn, moet worden versterkt.
De huidige meta-analyse toonde minder majeure vasculaire events aan in individuen met risico, zelfs wanneer zij ouder waren, wat suggereert dat statines overwogen moeten worden voor CV preventie in individuen met risico. De auteurs merken echter enkele beperkingen op van de meta-analyse uitgevoerd door de Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration, wat erop wijst dat: de strenge selectie van patiënten met minder comorbiditeiten, minder intolerantie voor medicatie, en betere therapietrouw dan de algemene patiëntenpopulatie, de gemiddelde leeftijd van de trialdeelnemers van 63 jaar en het kleine aantal patiënten die ouder waren dan 75 jaar (8%), de aandacht op effectiviteitsuitkomsten en daarom de beperkte mogelijkheid om inzichten te ontwikkelen over de risico’s op bijeffecten voor oudere patiënten met statines, en zowel de exclusie van trials die geen onderdeel uitmaakten van de samenwerking en inclusie van oude trials die niet het huidige management weerspiegelen. Deze beperkingen wijzen erop dat “meer onderzoek nodig is bij oudere patiënten om bewijs van de risico’s en voordelen van statines uit te breiden”.
Wanneer overwogen wordt om statines voor te schrijven aan individuen met laag CV risico, moeten de risico’s en voordelen van statines tegen elkaar worden opgewogen, volgens de auteurs. Statines zijn geassocieerd met een kleine toename in incidentie van spierpijn, diabetes, en hemorragische stroke, hoewel, er is aangetoond dat hun voordelige effecten op het verminderen van majeure vasculaire events veel groter zijn. Ze concluderen: “De huidige meta-analyse die patiënten includeerde die ouder waren dan de standaard trialpopulatie weerspiegelt deze conclusie. De uitdaging voor de gezondheidszorgprofessie en de media is om risico’s en voordelen over te brengen op zo’n manier die patiënten begrijpen, waarmee zij onderbouwde keuzes kunnen maken”.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: