Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Evaluatie van DAPT duur in post-PCI patiënten gestratificeerd voor bloedingsscore en ischemisch risico

Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting

Literatuur - Costa F, Van Klaveren D, Feres F et al. - JACC 2019;73(7):741-54

Introductie en methoden

De gevalideerde PRECISE-DAPT (PREdicting bleeding Complications in patients undergoing stent Implantation and SubsequEnt Dual AntiPlatelet Therapy) score kan het bloedingsrisico voorspellen in patiënten met duale antiplaatjestherapie (DAPT) na implantatie van een stent. Stratificatie van patiënten op basis van deze score is nuttig gebleken om DAPT-duur te bepalen in patiënten met een stent [1]. Meer onderzoek is echter nodig voor validatie van deze voorspellingstool in verschillende subgroepen, waaronder individuen met een hoger ischemisch risico.

Vaak wordt een langere dan gemiddelde DAPT-duur voorgeschreven bij diegenen met uitgebreid coronair vaatlijden waarvoor complexe percutane revascularizatietechnieken nodig zijn [2]. Dit komt overeen met bevindingen van retrospectieve studies die laten zien dat patiënten met langdurige DAPT na een complexe interventie een hogere absolute ischemische risicoreductie hebben dan diegenen die DAPT voor korte termijn ontvingen [3,4]. Aan de andere kant is complexe interventie geassocieerd met kenmerken die het bloedingsrisico significant verhogen, zoals multi-comorbiditeit, nierziekte of eerdere bloeding.

Deze retrospectieve analyse van RCT’s richtte zich daarom op de onderlinge rol van ischemische risico’s en bloedingsrisico’s in uitkomsten. Bovendien beoogden de auteurs te bepalen of DAPT voor lange of korte termijn prioriteit moet krijgen bij patiënten met kenmerken voor zowel hoog bloedings- als ischemisch risico. De studie includeerde 14.963 patiënten die behandeld waren met percutane coronaire interventie (PCI) en daaropvolgend DAPT. Patiënten uit acht RCT’s behandeld met een coronaire stent in een electieve, urgente of spoedsituatie werden gepooled op individueel niveau . In vijf van de acht studies werd DAPT-duur gerandomiseerd toegewezen en twee studies volgden de duur zoals aanbevolen in richtlijnen en één bepaalde duur (1-12 maanden) op basis van patiëntkarakteristieken. Korte termijn- DAPT was gedefinieerd als 3 of 6 maanden en lange termijn als 12 of 24 maanden DAPT met aspirine en een P2Y12-remmer. Deelnemers werden verder ingedeeld op basis van ischemisch risico en bloedingsrisico. Hoog bloedingsrisico (HBR) was gedefinieerd als PRECISE-DAPT score ≥25. Het voorspelde ischemische risico na PCI werd gekwantificeerd op basis van criteria van PCI-complexiteit. Complexe PCI (n=3.118) was gedefinieerd als het optreden van ≥1 criteria voor complexe PCI, volgens de richtlijnen voor PCI-complexiteit [3,5].

De primaire veiligheidsuitkomst bestond uit TIMI majeure of mineure bloeding. De primaire effectiviteitsuitkomst was een samenstelling van myocardinfarct (MI), vastgestelde stenttrombose (ST), stroke of revascularizatie van het targetvat (TVR). Netto nadelige klinische events, die werden verkregen na het poolen van ischemische events en bloedingsevents, evenals andere secundaire ischemische events en bloedingsevents, werden ook onderzocht.

Belangrijkste resultaten

Klinische events met DAPT op basis van ischemisch risico en bloedingsrisico

Effect van gerandomiseerde DAPT-duur op basis van ischemisch risico en bloedingsrisico

Evaluatie van DAPT duur in post-PCI patiënten gestratificeerd voor bloedingsscore en ischemisch risico

Conclusie

In deze retrospectieve studie van gepoolde data van RCT’s hadden patiënten die complexe PCI ondergingen een hoger risico op ischemische events, in vergelijking met diegenen met niet-complexe PCI. In patiënten zonder HBR was lange-termijn-DAPT geassocieerd met een lager risico op ischemische events, vooral in degenen met lage PCI complexiteit. DAPT voor lange termijn resulteerde echter niet in additioneel voordeel in patiënten met HBR-kenmerken die complexe of niet-complexe PCI ondergingen, wat wijst op een ongunstige netto klinische uitkomst. Deze data suggereren dat wanneer bloedingsrisico en ischemisch risico in overeenstemming zijn, het risico op bloedingen eerder de besluitvorming over de DAPT-duur zou moeten bepalen dan het ischemische risico.

Redactioneel commentaar

Angoulvant et al. [6] stellen de vraag waarom langdurige DAPT ischemische events niet verminderde in de populatie van patiënten met hoge bloedings- en ischemische risico’s. De onderzoekers van deze studie hebben dit onderwerp ook bediscussieerd en suggereren dat andere antitrombotische middelen misschien meer efficiënt zijn in het verminderen van ischemische events. De populatie met hoger bloedingsrisico had hogere aantallen patiënten voor iedere component van de CHA₂DS₂-VASc score en het is gesuggereerd dat CHA₂DS₂-VASc score beroerte voorspelt in CAD patiënten. Angoulvant et al suggereren daarom dat het gebrek aan preventie van beroerte mogelijk een substantiële bijdrage heeft geleverd aan de bevinding dat er geen reductie van totale ischemische events werd gezien met langdurig DAPT in deze subpopulatie. Angoulvant et al. trekken verder de robuustheid van de PRECISE-DAPT score in twijfel omdat deze retrospectief was bepaald en ze stellen dat er behoefte is aan prospectieve evaluatie van bloedingsrisicoscore’s in toekomstige klinische trials. Ze concluderen door te zeggen dat deze studie “een belangrijk signaal is voor interventiecardiologen die bereid zijn om post-PCI DAPT duur te individualiseren’, maar dat de gesuggereerde strategie door Costa et al. nog wel getest moet worden in een prospectieve gerandomiseerde klinische trial. Bovendien: ‘In toekomstige trials willen onderzoekers mogelijk alternatieve strategieën onderzoeken, zoals DAPT vs lage dosis aspirine gecombineerd met een lage dosis factor Xa remmer.”

Referenties

Toon referenties

Download de slide Vind dit artikel online op JACC

Deel deze pagina met collega's en vrienden: