Geen verschil in uitkomsten voor verschillende duur van voorbehandeling met P2Y12 remmer in NSTEMI patiënten
Interval From Initiation of Prasugrel to Coronary Angiography in Patients With Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
Literatuur - Silvain J, Rakowski T, Lattuca B et al. - J Am Coll Cardiol 2019;73:906–14Introduction and methods
In patiënten met non-ST-segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) die invasieve therapieën ondergaan, kan voorbehandeling met P2Y12 remmers resulteren in verhoogd risico op bloeding of de noodzaak tot uitstellen van coronaire arterie bypass graft (CABG) chirurgie. De ACCOAST (A Comparison of Prasugrel at PCI or Time of Diagnosis of Non-ST Elevation Myocardial Infarction) trial onderzocht daarom een strategie van voorbehandeling met prasugrel in NSTEMI patiënten, met als resultaat geen ischemisch voordeel, maar een toename in bloedingen onafhankelijk van de vascularisatiestrategie [1-3].
Eén van de vragen die overbleef na deze eerste resultaten was of de timing van prasugrel een impact had op uitkomsten, omdat een korte duur mogelijk geresulteerd heeft in onvoldoende activatie of incomplete bescherming. Gemiddelde vertraging tussen oplaaddosis (LD) van prasugrel of placebo en coronaire angiografie was 4.3 uur (volgens protocol moest angiografie plaatsvinden <48 uur na randomisatie). Deze vooraf gespecificeerde analyse onderzocht of de duur van voorbehandeling met prasugrel resulteerde in verschillende uitkomsten.
De ACCOAST trial includeerde 4033 NSTEMI patiënten die 1:1 werden gerandomiseerd om voorbehandeling met prasugrel of placebo te ontvangen naast aspirine en standaardzorg. In de arm met voorbehandeling werd 30 mg prasugrel extra gegeven op het moment van PCI na angiografie. In de arm zonder voorbehandeling werd 60 mg prasugrel gegeven na angiografie in patiënten die PCI ondergingen. Patiënten die CABG ondergingen of medisch management kregen ontvingen niet de tweede LD met prasugrel in de arm met voorbehandeling of de 60 mg prasugrel in arm zonder voorbehandeling. Patiënten behandeld met PCI ontvingen een dagelijkse onderhoudsdosis met prasugrel in combinatie met aspirine tot en met het follow-up bezoek na 30 dagen.
Voor deze analyse (n=4001) werd de trialpopulatie verdeeld in kwartielen gebaseerd op de tijd van eerste LD van behandeling tot het begin van coronaire angiografie: 0.1 tot 2.5 uur, 2.5 tot 3.9 uur, 3.9 tot 13.6 uur, en >13.6 uur.
Primair samengesteld eindpunt was tijd tot eerste optreden van CV sterfte, MI, beroerte, urgente revascularisatie, glycoproteïne IIb/IIIa remmer bailout tot 7 dagen na randomisatie. Veiligheidseindpunten waren TIMI grote en kleine bloedingen.
Belangrijkste resultaten
- Er werd geen interactie gezien tussen voorbehandeling met prasugrel, duur van voorbehandeling met prasugrel en primair effectiviteitseindpunt (P=0.17), ook niet voor individuele eindpunten.
- Wanneer er gekeken werd naar alleen de PCI populatie was er een grensgeval van significante interactie tussen primair eindpunt en duur van voorbehandeling met prasugrel (P=0.049).
- Er was geen interactie tussen bloeding en duur van voorbehandeling in de totale en alleen de PCI populaties (alle TIMI grote bloedingen: P=0.37 en P=0.87 voor respectievelijk totale en PCI populatie).
Conclusie
In NSTEMI patiënten lieten verschillende tijdsintervallen van voorbehandeling met prasugrel tot angiografie geen verschillen zien in ischemische uitkomsten en bloeding, wat er op wijst dat zelfs met een kort tijdsinterval (0.1-2.5 uur) er voldoende activatie van prasugrel was.
Redactioneel commentaar
In een redactioneel commentaar [4] stellen Capodanno en Angiolillo dat hoewel ACCOAST negatieve resultaten liet zien voor voorbehandeling met prasugrel, er nog onzekerheid blijft bestaan over timing van andere P2Y12 remmers. Ze bespreken de resultaten van een meta-analyse, het SCAAR register, en de PLATO trial en concluderen dat de effectiviteit en veiligheid van voorbehandeling met ticagrelor nooit formeel getest is in een gerandomiseerde klinische trial met NSTEMI patiënten. Hoewel de richtlijnen in Europa en VS verschillend waren in het gebruik van voorbehandeling met P2Y12 remmers, staat er op dit moment in beide dat voor angiografie, voorbehandeling met P2Y12 remmer zou moeten bestaan uit ticagrelor of clopidogrel, met een voorkeur voor de eerste, en prasugrel wordt afgeraden in de ESC richtlijn en niet aanbevolen in de ACC/AHA richtlijn. Prasugrel is alleen een optie wanneer er besloten wordt tot PCI.
Capodanno en Angiolillo bespreken verder de mogelijkheid van enig voordeel van voorbehandeling in patiënten met vertraagde tijd tot PCI. Bovendien melden ze dat er ook rekening moet worden gehouden met factoren zoals verminderd bloeden bij de toegangslocatie omdat de meeste PCI procedures worden uitgevoerd via de radiale vasculaire toegang en de onwaarschijnlijkheid van CABG in de context van ACS. Ze besluiten met te suggereren dat cangrelor een downstream optie zou kunnen zijn in plaats van voorbehandeling met P2Y12 remmers in patiënten die PCI ondergaan, voornamelijk in acute settings.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: