Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

Renale denervatie kan hartslag verlagen in niet-behandelde hypertensieve patiënten

Ambulatory heart rate reduction after catheter-based renal denervation in hypertensive patients not receiving anti-hypertensive medications: data from SPYRAL HTN-OFF MED, a randomized, sham-controlled, proof-of-concept trial

Literatuur - Böhm M, Mahfoud F, Townsend RR et al., - Eur Heart J. 2019; 40: 743-751

Introductie en methoden

Renale denervatie (RDN) om bloeddruk (BP) te verlagen heeft veelbelovende resultaten laten zien in studies zonder controlegroep [1,2], en in vergelijkende, gecontroleerde studies die antihypertensieve middelen plus RDN evalueerden [3]. De proof-of-concept SPYRAL HTN-OFF MED studie evalueerde RDN in een gerandomiseerde sham-gecontroleerde studieopzet en leverde bewijs voor een significante BP-daling in patiënten die geen medicatie voor hypertensie nemen [4].

Hoge hartslag (HR) in rust is geassocieerd met CV morbiditeit en mortaliteit in de algemene bevolking [5] en een hogere incidentie van hypertensie [,6,7]. In een hoogrisicopopulatie waarin de meerderheid hypertensie had, voorspelde een hoge HR incident hartfalen [8].

Een singlecenterstudie [9] en de Global Symplicity Registry [10] lieten een daling van HR zien na RDN in patiënten met resistente hypertensie. In het Symplicity register kreeg >50% van de patiënten bètablokkers en andere antihypertensieve middelen, die het effect van RDN op HR kunnen hebben vertekend.

Dit is een posthoc analyse van de SPYRAL HRN-OFF MED om het effect van RDN op 24-uurs ambulante HR te evalueren in de RDN groep (n=38) ten opzichte van de nep-procedure-groep (n=42) op verschillende momenten overdag (9:00 – 20:59h), ‘s ochtends (7:00-8:59h) en ’s nachts (1:00 -5:59h). Als gevolg van de gekozen studiepopulatie, kan confounding door antihypertensieve medicatie voorkomen worden. HR werd gedetecteerd met ambulante BP monitors. De studie includeerde volwassenen (20-80 jaar) met milde tot matige hypertensie (kliniek SBP 150-180 mmHg en kliniek-DBP ≥90 mmHg en gemiddelde 24-uurs ambulante SBP 140-170 mmHg).

Belangrijkste resultaten

Conclusie

Deze posthoc analyse van SPYRAL HTN-OFF MED laat zien dat RDN HR kan verlagen, met verschillende effecten op verschillende tijdstippen. Lagere HR werd met name in de ochtend gezien. Patiënten met 24-uurs HR op baseline boven de mediaan van 73.5 bpm, lieten na RDN een grotere daling zien van 24-uurs gemiddelde HR, BP overdag en ’s nachts. Deze data doen vermoeden dat hogere baseline HR een manier kan zijn om patiënten te identificeren die waarschijnlijk goed op RDN reageren.

Redactioneel commentaar

Twee terugkerende vragen rondom de procedure van renale denervatie zijn ‘welke hypertensieve patiënten zijn het meest geschikt voor de interventie?’ en ‘hoe kan de bereikte renale denervatie worden vastgelegd?’ Over de ideale patiëntkandidaat voor RDN wordt gedacht dat deze het fenotype van neurogene hypertensie heeft, waarbij verhoogde bloeddruk voortkomt uit activatie van het sympathische zenuwstelsel. Esler [11] merkt op het kwantificeren van de humane sympathische zenuwdrive, meestal gedaan door meting van de sympathische transmitter noradrenaline in plasma of urine, nogal onnauwkeurig is. In het geval van essentiële hypertensie is activatie van de renale sympathische outflow belangrijk, maar dit testen is ingewikkeld. De stelling is opgeworpen dat dit testen omzeild kan worden door het selecteren van patiëntfenotypes die op neurogene hypertensie wijzen, maar deze benadering is niet goed onderzocht.

Deze studie suggereert nu dat verhoogde 24-uurs HR in hypertensie een marker kan zijn van neurogene hypertensie. In niet met medicatie behandelde patiënten met een 24-uurs ambulante HR hoger dan de mediane waarde van 73.5 bpm, was RDN geassocieerd met een daling van gemiddelde 24-uurs SBP van 10.7 mmHg, ten opzichte van geen daling van SBP in diegenen met HR onder de mediaan. Dat roept de vraag op of verhoogde 24-uurs ambulante HR in patiënten met essentiële hypertensie gedreven wordt door activatie van het sympathische zenuwstelsel, opdat het een goede marker van neurogene hypertensie kan zijn. 24-uurs ambulante HR is een gevolg van uiteenlopende invloeden. Dit houdt in dat HR in hypertensie een nuttige marker kan zijn van neurogene hypertensie, maar wel met beperkingen.

Een ander relevant aspect is of activatie van de cardiale sympathische outflow belangrijk is in de pathogenese van hypertensie. Dit is vooralsnog onduidelijke, aangezien verschillende bevindingen werden verkregen in de vroege hyperdynamische fase van hypertensie, in vergelijking met obesitasgerelateerde hypertensie. Deze studie geeft geen inzage in deze kwestie.

Deze analyse laat een HR-daling zien die waarschijnlijk centrale sympathische remming weerspiegelt, door ablatie van excitatoire renale afferente zenuwen. Dit is echter niet zeker, omdat andere oorzaken van het vertragen van de HR ook een rol kunnen spelen.

Dit alles overwegend, vraagt Esler zich af of Böhm et al. een empirisch bruikbare voorspeller van BP-daling na RND hebben blootgelegd, om patiënten te selecteren die waarschijnlijk baat zullen hebben van de procedure. Hij denkt dat dit kan afhangen van hoe belangrijk het was voor de verkregen resultaten dat de patiënten geen medicatie ontvingen. Van sommige antihypertensieve middelen is het bekend dat ze HR beïnvloeden. Hij sluit af met te zeggen “Het is mogelijk dat in medisch behandelde hypertensieve patiënten, het doseren van de drug enige capaciteit van 24-uurs ambulante HR-metingen om de BP-daling na RND te voorspellen die in medicatie-vrije patiënten duidelijk is, zal maskeren.” Esler hoopt dat dit niet het geval is.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op Eur Heart J

Ziet u een toekomst voor renale denervatie in de behandeling van hypertensie?

  • Ja
  • Nee

Deel deze pagina met collega's en vrienden: