Cardiovasculaire Geneeskunde.nl

DOACs verminderen mogelijk trombo-embolische events in patiënten met mitrale stenose en AF

Outcomes of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Mitral Stenosis

Literatuur - Kim JY, Kim S-H, Myong J-P - JACC 2019;73:1123–31)

Introductie en methoden

Direct orale antistollingsmiddelen (DOACs) verminderen effectief trombo-embolische events in patiënten met AF, maar AF patiënten met mitrale stenose of mechanische kunst hartkleppen zijn uitgesloten van trials [1-5], waardoor warfarine als de enige orale antistollingsoptie overblijft voor deze patiënten. Mitrale stenose gecombineerd met AF verhoogd risico op beroerte >20 keer, waarschijnlijk door het stilstaan van bloed in het linkeratrium [6]. Effectiviteit van warfarine in patiënten met mitrale stenose en AF kan verminderd zijn door de slechte kwaliteit van therapie (kwaliteit van internationale genormaliseerde ratio gemeten door tijd in therapeutisch bereik), vooral in ontwikkelingslanden [7].

Daarom is het interessant om de effectiviteit van DOACs in patiënten met mitrale stenose en AF te onderzoeken. DOACs worden gebruikt in deze patiëntengroep omdat sommige artsen de definitie van ‘niet-valvulaire AF’ niet goed kennen en anderen schrijven DOACs off-label voor in patiënten met mitrale stenose.

Deze studie analyseerde data van 2230 patiënten met AF en mitrale stenose die orale antistolling voorgeschreven kregen voor >3 weken tussen februari 2008 en januari 2017. Medische gegevens van de Health Insurance Review and Assessment Service of the Republic of Korea database werden onderzocht en een casus-controle analyse werd uitgevoerd met gebruik van data van patiënten die off-label DOACs gebruikten en propensity score gematchte patiënten met warfarine gebruik (1:1 ratio). Patiënten met een geschiedenis van mitral klepoperatie werden uitgesloten.

Primaire uitkomst was gedefinieerd als de eerste ziekenhuisopname met een diagnose van een ischemische beroerte of systemische embolie 3 weken na DOAC gebruik. Veiligheidseindpunt was intracraniële bloeding. Gemiddelde follow-up was 27 maanden.

Belangrijkste resultaten

Conclusie

Deze studie van verzekeringsdata lieten zien dat in patiënten met mitrale stenose en AF, gebruik van DOACs resulteerde in verminderde aantallen van trombo-embolieën in vergelijking met de warfarine groep, terwijl DOACs en warfarine vergelijkbare effectiviteit hadden in het verminderen van hemorragische beroertes. Deze bevinden rechtvaardigen gerandomiseerde klinische trials om de superioriteit van DOACs ten opzichte van warfarine te onderzoeken in patiënten met mitrale stenose en AF.

Redactioneel commentaar

Giugliano en O’Gara leggen eerst uit waarom gebruik van DOACs in patiënten en mitrale stenose or mechanisch hartklepvervanging niet aangeraden wordt in de richtlijnen of door regelgevende instanties: deze patiënten werden uitgesloten van trials omdat ze een erg hoog risico hebben op trombo-embolieën zonder het gebruik van antistolling en bovendien werd een fase 2 trial met dabigatran voortijdig gestopt vanwege schade.

Na het samenvatten van de resultaten zeggen ze dat ‘gezien het gebrek aan informatie aangaande het gebruik van DOACs in patiënten met MS zijn deze observationele data welkom en zouden moeten worden gezien als hypothese-genererend’. Ze denken echter ook dat sommige HRs te optimistisch zijn (72% reductie in trombo-embolische events, 59% reductio in sterfte) in vergelijking met de getallen die worden gezien in andere studies, en dit wordt heel waarschijnlijk veroorzaakt door confounding. Een van de beperkingen van deze studie is dat het waarschijnlijk is dat een groot aantal patiënten subtherapeutische waarden van warfarine therapie ontvingen en dat degenen met mitrale klepoperatie werden uitgesloten waardoor het moeilijk is om deze bevindingen door te trekken naar patiëntengroepen met hoog niveau van tijd-in-therapeutisch bereik met VKA of degenen die een eerder klepoperatie ondergingen.

Ze benoemen enkele verschillen tussen een observationele analyse van verzekeringsdata en een gerandomiseerde gecontroleerde trial (inclusiecriteria, rapporteren van uitkomsten) en ‘zijn het met de auteurs en anderen eens dat de tijd is aangebroken om deze vraag te beantwoorden met een voldoende gepowerde RCT met significante implicaties voor de gezondheid van kwetsbare populaties’.

Referenties

Toon referenties

Vind dit artikel online op JACC

Deel deze pagina met collega's en vrienden: