Twee studies suggereren dat TAVR het voorkeursalternatief is voor chirurgie in aortastenose patiënten met laag chirurgisch risico

Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients: Results of the PARTNER 3 Trial

Gepresenteerd op ACC.19 door Martin Leon (Columbia University, New York, NY, VS)

Introductie en methoden

PARTNER 3 is de vijfde gerandomiseerde trial van de PARTNER series van studies die collectief meer dan 9000 patiënten met ernstige aortastenose includeerden. Het programma vergelijkt transcatheter aortaklepvervanging (TAVR) met conventionele operatie. De eerste trials vergeleken TAVR in erg zieke patiënten die vaak niet behandeld kunnen worden met operatie. Opvolgende PARTNER studies verplaatsen zich naar een lager spectrum van risico. Deze studie werd uitgevoerd in patiënten met een laag chirurgisch risico (STS <4% bepaald door Heart Team), die voor de meerderheid bestaan uit patiënten die kandidaat zijn voor chirurgie om hun aortaklep te vervangen.

PARTNER 3 randomiseerde 1000 patienten naar TAVR gebruikmakend van de SAPIEN 3 klep of chirurgie waarbij gebruik gemaakt werd van een chirurgische bioprothetische klep. Follow-up was na 30 dagen, na 6 maanden en jaarlijks tot 10 jaar. Het primaire eindpunt was een samenstelling van totale sterfte, beroerte, of CV ziekenhuisheropname 1 jaar na de procedure. Een uitgebreider eindpunt werd gekozen om patiënten met een laag chirurgisch risico te weerspiegelen.

Belangrijkste resultaten

• Het primaire eindpunt na 1 jaar werd geobserveerd in 15.1% van de patiënten die gerandomiseerd waren naar chirurgie en in 8.5% van degenen die TAVR ondergingen (P-niet-inferieur <0.001). Wanneer er getest werd voor superioriteit werd er een HR van 0.54 (95%CI:0.37-0.79, P=0.001) gezien.
• Sterfte of invaliderende beroerte werd minder vaak gezien in degenen die waren toegewezen aan TAVR in vergelijking met chirurgie (1.0% vs 2.9% na 1 jaar, HR: 0.34, 95%CI: 0.12-0.97, P=0.03).
• Vooraf gespecificeerde eindpunten die significant verminderd waren in de TAVR vs operatiegroep omvatten: nieuw atriumfibrilleren na 30 dagen (5% vs. 39.5%), duur van index ziekenhuisopname (3.0 vs. 7.0 dagen), totale sterfte, alle beroertes of ziekenhuisheropname na 1 jaar (8.5% vs. 15.1%), sterfte, KCCQ <45 of KCCQ afname ≥10 punten van baseline tot 30 dagen (3.9% vs. 30.6%), sterfte of alle beroertes na 30 dagen (1.0% vs. 3.3%) en alle beroertes na 30 dagen (0.6% vs. 2.4%).
• Andere significant veranderde secundaire eindpunten waren minder bloedingen, zowel levensbedreigende als grote met TAVR na 30 dagen (3.6% vs. 24.5%) en na 1 jaar (7.7% vs. 25.9%), en meer linkerbundeltakblok na 30 dagen (22.0% vs. 8.0%) en na 1 jaar (23.7% vs. 8.0%).
• Gebeurtenissen van gematigde of ernstige paravalvulaire regurgitatie waren vergelijkbaar in beide behandelarmen na 30 dagen en na 1 jaar.

Conclusie

Gebaseerd op deze bevindingen tot 1 jaar na de procedure, zou TAVR moeten worden overwogen als voorkeurstherapie in aortastenose patiënten met laag chirurgisch risico, gebaseerd op deze bevindingen. De PARTNER gerandomiseerde trials uitgevoerd over de laatste 12 jaar geven aan dat de relatieve waarde van TAVR in vergelijking met chirurgie onafhankelijk is van chirurgische risicoprofielen. De onderzoekers denken daarom dat de keuze voor TAVR vs. chirurgie in aortastenose patienten daarom een proces is van gedeelde beslissing maken, met respect voor de voorkeuren van de patiënt en begrip van gaten in kennis en overwegen van klinische en anatomische factoren. Langere follow-up is nodig om er zeker van te zijn dat transcatheterkleppen net zo duurzaam zijn als chirurgische kleppen. De patienten van PARTNER 3 zullen worden gevolgd voor 10 jaar.

Discussie

Discussant Janet Wyman (Detroit, MI, VS) complimenteerde de onderzoekers van de PARTNER studie met hun prachtige serie van studies. Ze vatte de resultaten samen door te zeggen dat ze geen paradigmaverschuiving veroorzaakteen, maar eerder een kentering. Het gesprek met patienten zou nu volledig anders moeten zijn. Ze merkte op dat we moeten nadenken over welke middelen veranderd moeten worden om deze interventies aan te kunnen bieden. Dat zal leiden tot betere fysiologische uitkomsten en zal beter aansluiten bij voorkeuren en levens van patiënten.

Interessant is dat in dezelfde sessie de resultaten van de Evolut low risk trial werden gepresenteerd door dr. Michael J Reardon, over zelfuiteenzettende transcatheter of chirurgische aortaklepvervanging. De studie liet zien dat TAVR met zelfuiteenzettende kleppen niet-inferieur was in vergelijking met chirurgie in patiënten met ernstige aorta stenose met laag risico op chirurgische sterfte. TAVR liet een betere veiligheids- en herstel-profiel zien dan chirurgie met minder sterfte of invaliderende beroerte, minder invaliderende beroerte, korte bezoekduur en betere kwaliteit van leven. Patiënten met SAVR daarentegen hadden minder geïmplanteerde pacemakers en minder resterende AR na 30 dagen. Beide groepen hadden uitstekende overleving na 1 jaar, waarbij TAVR minder invaliderende beroertes en ziekenhuisheropnames door hartfalen met superieure hemodynamiek liet zien.

Gebaseerd op deze data was dr. Reardon het met dr. Leon eens dat TAVR niet langer een alternatieve therapie is; het zou de voorkeurstherapie moeten zijn. Hij zei dat als het niet aanbiedt aan een patiënt, hij geen goede behandeling heeft aangeboden. De discussant Joseph Cleveland (Aurora, CO, VS) zei dat deze data bevestigen dat er een paradigmakentering heeft plaats gevonden. Hij merkte op dat chirurgie altijd de gouden standaard is geweest, omdat er niets anders was om het mee te vergelijken, maar nu is er wel iets om mee te vergelijken.

- Onze verslaglegging van ACC.19 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres