Timing angiografie beïnvloedt overleving na hartstilstand niet in NSTEMI patiënten

Coronary Angiography after Cardiac Arrest

Gepresenteerd tijdens ACC.19 door Jorrit Lemkes (Amsterdam)

Introductie en methoden

In patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis (OHCA) wordt een slechte uitkomst gezien, ondanks vooruitgang op het gebied van reanimatie en management van spoedeisende hulp. Ischemische hartziekte is de meest frequente waargenomen oorzaak voor een hartstilstand en coronair vaatlijden is aangetoond bij tot 70% van patiënten na OHCA. In diegenen met een myocardinfarct en ST-segment elevatie als oorzaak van de hartstilstand, worden onmiddellijke coronaire angiografie (CAG) en daaropvolgende percutane coronaire interventie (PCI) aanbevolen door richtlijnen. Op basis van observationele data wordt spoed-CAG ook aanbevolen in OHCA patiënten zonder ST-elevatie, maar gerandomiseerde data missen nog. De COronary Angiography after Cardiac arresT (COACT) trial onderzocht daarom of onmiddellijke CAG en PCI in betere overleving resulteert in NSTEMI patiënten die succesvol zijn gereanimeerd na een hartstilstand, in vergelijking met uitgestelde CAG.

De COACT trial was een onderzoekers-geïnitieerde, gerandomiseerde, open-label multicenter trial met 552 OHCA patiënten (>18 jaar) met herstel van spontane circulatie (ROSC) zonder ST-segmentelevatie op een elektrocardiogram, die 1:1 werden gerandomiseerd naar onmiddellijke of uitgestelde CAG en werden gevolgd voor 3 maanden.

Het primaire eindpunt was overleving na 90 dagen. Secundaire eindpunten waren onder meer myocardiale schade gemeten door troponine en CK MB, tijd tot streeftemperatuur, en majeure bloeding.

Belangrijkste resultaten

• Overleving na 90 dagen was niet significant verschillend tussen patiënten die onmiddellijk waren behandeld met CAG en diegenen die uitgestelde CAG kregen (176/273 [64.5%] vs. 178/265 [67.2%], OR: 0.89, 95%CI: 0.62-1.27, P=0.51).
• Tijd tot streeftemperatuur was langer in de onmiddellijke CAG-groep in vergelijking met diegenen met uitgestelde CAG (mediaan: 5.4 [IQR: 2.9-8.6] vs. 4.7 [IQR: 2.6-7.5], geometrisch gemiddelde: 6.5 (95%CI: 5.9-7.1) vs. 5.5 (95%CI: 5.0-6.0) uur, OR: 1.19, 95%CI: 1.04-1.36).
• TIMI of majeure bloeding was niet significant verschillend tussen diegenen die onmiddellijke CAG kregen en diegenen met uitgestelde CAG (7/273 [2.6%] vs. 13/265 [4.9%, OR: 0.51, 95%CI: 0.20-1.30).
• Op basis van waarden van CK, CK-MB en troponine, werd geen verschil gezien in myocardiale schade tussen de twee groepen.

Conclusie

In de COACT trial verbeterde onmiddellijke CAG niet overleving na 90 dagen in NSTEMI patiënten met ROSC na OHCA, in vergelijking met uitgestelde CAG. Streeftemperatuur werd later behaald in diegenen met onmiddellijke CAG, in vergelijking met uitgestelde CAG. Geen significant verschil in myocardschade werd gezien in beide behandelgroepen.

Discussie

De discussiant Quinn Capers IV merkte op dat deze studie belangrijke informatie oplevert voor de praktijk: in stressvolle situaties kunnen deze inzichten richting geven aan beslissingen. Maar het is nog te vroeg om niet meer onmiddellijk angiografie uit te voeren: we moeten uitvinden wie de patiënten zijn in wie onmiddellijke angiografie nog steeds loont. Acute onstabiele laesies werden gezien in 15% van de patiënten, en acute trombotische laesies die behandeling met PCI vereisten, werden in slechts 5% gezien. Mogelijk zijn de patiënten die baat hebben bij vroege interventie diegenen >70 jaar en met een geschiedenis van ziekte. Maar dit moet nog worden vastgesteld. Voor nu laten deze data zien dat artsen niet per se verkeerd handelen wanneer zij ervoor kiezen om te wachten, althans bij de meeste patiënten. Maar dokters zullen niet riskeren een patiënt te verliezen, dus voorspellers voor diegenen die onmiddellijke interventies nodig hebben zijn van harte welkom.

Gedurende de discussie werd gevraagd of de vertraging van hypothermie, die gezien werd bij patiënten die onmiddellijk angiografie ontvingen, de neurologie mogelijk heeft beïnvloed. Het is niet zeker hoe belangrijk het is om hypothermie te bereiken, maar richtlijnen bevelen aan dat ‘hypothermie zo snel mogelijk geïnitieerd moet worden’. Patiënten naar het cathlab brengen kan het bereiken van hypothermie vertragen, en dit kan de uitkomsten beïnvloeden. Bovendien kan de vertraging in hypothermie een potentieel effect van onmiddellijke angiografie hebben gemaskeerd, maar tot op heden is het onbekend of dit het geval is.

- Onze verslaglegging van ACC.19 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres -

De resultaten van de COACT trial werden tegelijkertijd gepubliceerd in NEJM Bekijk de video van de COACT trial