Echocardiografische voorspellers van klinische uitkomsten in patiënten met HF en ernstige secundaire mitrale regurgitatie

Mitral Regurgitation After MitraClip Implantation in Patients with Heart Failure and Secondary Mitral Regurgitation: Echocardiographic Outcomes from the COAPT Trial

Gepresenteerd op ACC.19 door Federico M. Asch (Georgetown University, Washington, DC, VS)

Introductie en methoden

Secundaire of functionele mitrale regurgitatie (SMR) is aanwezig in de meerderheid van hartfalen (HF) patiënten en is ernstig in 10-15% van HF patiënten. De COAPT trial toonde aan dat implantatie van de MitraClip in HF patiënten met matige-tot-ernstige (3+) of ernstige (4+) SMR (n=614) aantal ziekenhuisopname verminderde en overleving, functionele klasse van HF en ernst van MR verminderde vs. richtlijnen-gestuurd medische therapie (GDMT).

Evaluatie van SMR ernst door echocardiografie in HF patiënten is complex en uitdagend en er is geen overeenstemming hoe de ernst te definiëren, wat is weergegeven door tegenstijdige Europese en Amerikaanse richtlijnen.

Daarom werden in deze COAPT Echo substudie echocardiografische MR beoordelingscriteria beschreven. Bovendien werden baseline echocardiografische karakteristieken onderzocht die klinische uitkomsten voorspellen (responders en non-responders van de MitraClip). Verschillende MR variabelen (effective regurgitant orifice area [EROA], pulmonary vein [PV] flow, regurgitant volume [RV], regurgitant fraction [RF}, vena contracta [VC], proximal isovelocity surface area [PISA} en andere) were bestudeerd. Langetermijnuitkomsten waren sterfte en ziekenhuisopname voor HF (HHF) na 24 maanden.

Belangrijkste resultaten

• 3+ of 4+ SMR werd gedefinieerd als de aanwezigheid van 1 van 3 criteria (criterium 1: EROA ≥0.3 cm² of PV systolische stroomomkering, criterium 2: EROA 0.2 -<0.3 cm² plus een extra karakteristiek [RV ≥45 ml/slag, RF ≥40%, VC wijdte >0.5 cm], criterium 3: EROA niet gemeten or <0.2 cm² met ten minste 2 karakteristieken [dezelfde als voor criterium 2 plus PISA radius >0.9 cm, ‘large holosystolic jet wrapping’ rond het linkeratrium (LA), peak E velocity ≥150 cm/s]).
• Hazard ratio’s voor 24 maanden totale sterfte of eerste HHF lieten een voordeel zien met Mitraclip + GDMT vs. alleen GDMT in alle geteste subgroepen gebaseerd op baseline linker ventriculaire ejectiefractie (LVEF) (behalve in degenen met EF > 40%), linker ventriculair eind diastolisch volume (LVEDV), linker ventriculair end systolisch volume (LVESV), LV slagvolume, linker ventriculair eind diastolische diameter (LVEDD) of echocardiografische variabelen.
• In patienten die waren behandeld met alleen GDMT voorspelden baseline tricuspid (TR) grade, LVEF, rechter ventriculair systolische druk (RVSP) en EROA, sterfte door alle oorzaken en eerste HHF na 24 maanden.
• In diegenen met MitraClip implantatie voorspelden RSVP en STS Repaire Score slechte uitkomsten.

Conclusie

In patienten met HF en 3+ of 4+ SMR gaf MitraClip substantiële sterfte en HHF voordelen in alle echocardiografische subgroepen, onafhankelijk van mate van LV dysfunctie, LV dimensies, pulmonaire hypertensie, mate van TR of individuele parameters (alle responders).

Baseline LVEF, TR grade, RVSP en ERAO voorspelden slechte uitkomsten in patiënten met HF behandeld met alleen GDMT. Dr. Asch vatte het samen als ‘in de controlegroep zijn de voorspellers de gebruikelijke verdachten’. In degenen die MitraClip behandeling ontvingen waren RVSP en STS Repair Score de enige 2 onafhankelijke voorspellers van slechte uitkomsten. Deze criteria bij baseline kunnen worden gebruikt om patiënten te selecteren die wel of niet reageren op de MitraClip.

Discussie

De discussant Joseph Cleveland feliciteerde de onderzoekers met het beginnen te kijken naar andere dingen dan waar we gebruikelijk naar kijken, in deze patiëntengroep die dood gaat aan HF. Er is iets aan de hand in het rechterhart, dus er moet meer gedaan worden aan rechterhartdruk.

In dezelfde sessie werden de resultaten van een andere substudie van de COAPT trial gepresenteerd door Suzanne V Arnold (Saint Luke‘s Mid America Heart Institute/UMKC Kansas City, Missouri, VS). Ze presenteerde data van ziektestatusuitkomsten door gebruik van de KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) score en liet zien dat KCCQ score hoger was in MitraClip patiënten vs. GDMT patiënten (KCCQ scoreverschil na 24 maanden: 12.8, P<0.001).

Naar aanleiding van de QoL data, benadrukte discussant Janet Wyman dat deze patienten oncomfortabele levens leidden. We zouden daarom niet alleen ingaan op hoe goed we hun fysieke problemen oplossen, maar ook hoe de patiënt zich voelt. Kunnen ze de dingen doen die ze willen doen? Dit was een bewuste poging om te kijken hoe we hun levens kunnen beïnvloeden voor een langere tijdsperiode: is de verandering die we maken een duurzame verandering in hun levens?

- Onze verslaglegging van ACC.19 is gebaseerd op de informatie die beschikbaar is gesteld tijdens het congres –