Ondergebruik en onderdosering van HF-medicatie in oudere HF-patiënten
Age differences in contemporary treatment of patients with chronic heart failure and reduced ejection fraction
Introductie en methoden
De meerderheid van hartfalen (HF)-populaties bestaat uit oudere patiënten, met ~80% >65 jaar en 40-50% ≥75 jaar [1,2]. Het blijft een grotere uitdaging om HF-management te verbeteren in oudere HF-patiënten, vanwege de hoge prevalentie van comorbiditeiten in deze patiënten [3]. Tot op heden zijn lage aantallen oudere patiënten geïncludeerd in gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) die HF-behandeling onderzoeken [4], behalve in de SENIORS trial [5]. Hoewel discussie gaande is over optimale therapie in oudere HF-patiënten zijn er geen European Society of Cardiology (ESC) aanbevolen leeftijdsspecifieke richtlijnen voor HF-behandeling [1], en data van groepen patiënten met hogere leeftijd zijn beperkt.
Deze observationele studie (n=8351) onderzocht daarom leeftijdsgerelateerde verschillen in HF-behandeling bij HF-patiënten met verlaagde (HFrEF) en mid-range ejectiefractie (HFmrEF) in het CHECK-HF register, die de HF-zorg in de dagelijkse praktijk in de polikliniek weerspiegelt, waaronder grote aantallen oudere patiënten.
Het CHECK-HF (Chronisch Hartfalen ESC – richtlijn Cardiologische praktijk Kwaliteitsproject HartFalen) register was een grootschalig cross-sectioneel register van 34 Nederlandse HF-klinieken dat 10.910 patiënten met chronisch HF, gediagnosticeerd volgens de 2012 ESC richtlijn [1], includeerde, op basis van symptomen en echo-parameters, die werden gezien in de HF-polikliniek (96%) of op de algemene cardiologie polikliniek (4%) (inclusie 2013-2016). Deelnemers in het CHECK-HF register werden geclassificeerd als HFrEF (LVEF <50%, n=8360) of volgens de 2016 ESC HF richtlijn [6] als HFmrEF (LVEF= 40-49%, n=1574). Verder indeling was gebaseerd op leeftijd (<60 jaar [13.9%], 60-74 jaar [36.0%] en ≥75 jaar [50.2%]). Gemiddelde leeftijd van HFrEF-patiënten was 72.3±11.8 jaar en van HFmrEF-patiënten 73.7±11.7 jaar.
Belangrijkste resultaten
Farmacologische therapie in HFrEF
- In vergelijking met patiënten <60 en 60-74 jaar werden patiënten ≥75 jaar significant minder vaak behandeld met bètablokkers (respectievelijk 84.5%, 81.5% en 78.6%), RAS-remmers (76.1% vs. 90.0% en 86.9%), MRA’s (51.8% vs. 63.8% en 55.0%) en ivabradine (3.2% vs. 9.9% en 5.2%) therapie, maar ontvingen significant minder vaak diuretica (88.5% vs. 75.7% en 80.6%) (alle P<0.01).
- Behandeling met alle drie HF-medicatie (bètablokkers, RAS-remmers en MRA’s) werd gezien in 47.8%, 38.7% en 29.6% van patiënten in de drie leeftijdsgroepen (respectievelijk <60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar). Twee van de drie medicaties werden gegeven in 39.9%, 45.4% en 47.6%, één van de drie in 10.2%, 14.0% en 19.5%, en geen in 2.1%, 1.9% en 3.3% van patiënten van respectievelijk <60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar) (P<0.001).
- In patiënten ≥75 jaar waren contra-indicatie- of intolerantie-aantallen significant hoger voor bètablokkers (3.8% vs. 1.8% en 2.9%), RAS-remmers (6.4% vs. 1.8% en 3.4%) en MRA’s (6.2% vs. 2.2% en 3.8%), in vergelijking met diegenen van respectievelijk <60 jaar en 60-74 jaar (P<0.01).
- 25.4%, 17.7% en 11.0% van deelnemers (respectievelijk <60 jaar, 60-74 jaar en ≥75 jaar) behaalde ≥50% van de streefdosering van alle drie HF-medicijnen (bètablokkers, RAS-remmers en MRA). 38.6%, 40.6% en 35.7% behaalde ≥50% van de streefdosering voor twee van de drie medicijnen, en 27.1%, 32.2% en 28.3% behaalde van geen enkel medicijn ≥50% van de streefdosering.
- Na correctie voor leeftijd, geslacht, NYHA-classificatie en LVEF nam de waarschijnlijkheid van behandeling met bètablokkers, RAS-remmers, MRA en ivabradine af voor elke 10-jaar toename in leeftijd met respectievelijk 12% (OR: 0.88, 95%CI: 0.83-0.92, P<0.01), 29% (OR: 0.71, 95%CI: 0.67-0.75, P<0.01), 10% (OR: 0.90, 95%CI: 0.86-0.93, P<0.01), en 31% (OR: 0.69, 95%CI: 0.64-1.39, P<0.01), terwijl de waarschijnlijkheid van het ontvangen van diuretica toenam met 32% (OR: 1.32, 95%CI: 1.26-1.39, P<0.01).
Implantatie van een device in HFrEF
- Significant meer pacemakers (12.9% vs. 1.1% en 3.9%), maar minder implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD: 21.8% vs. 45.9% en 44.7%) en cardiale resynchronisatie therapie (CRT: 16.5% vs. 17.3% en 21.8%) apparaten werden ontvangen door respectievelijk oudere patiënten, in vergelijking met individuen van <60 en 60-74 jaar.
- Na correctie voor leeftijd, geslacht, NYHA-classificatie en LVEF nam de kans op het ontvangen van een ICD- of CRT-apparaat af met respectievelijk 39% (OR: 0.61, 95%CI: 0.57-0.65, P<0.01) en 17% (OR: 0.83, 95%CI: 0.78-0.88, P<0.01) voor elke 10-jaar toename in leeftijd.
Algemene therapie in subgroepen van HFmrEF
- Deelnemers ≥75 jaar werden minder vaak behandeld met bètablokkers (74.7% vs. 82.3, P<0.01), RAS-remmers (71.9% vs. 88.0%, P<0.01) en ivabradine (2.1% vs. 5.9, P=0.02), in vergelijking met patiënten <60 jaar, terwijl MRA’s (46.0% vs. 35.4%, P=0.02) en diuretica (86.6% vs. 55.4%, P<0.01) vaker werden voorgeschreven.
Conclusie
Deze observationele studie van een groot Nederlands register met een real-world, poliklinische HF-populatie toonde aan dat oudere HFrEF- en HFmrEF-patiënten (≥75 jaar) minder vaak behandeld werden met aanbevolen types en doseringen van HF-medicatie, en minder vaak behandeling met een ICD- of CRT-apparaat ontvingen. Deze data suggereren dat er bij oudere HF-patiënten behoefte is aan optimalisatie van medische behandeling en verdere optitratie van doseringen of reflectie op beleid en acceptatie van lagere, voor leeftijd gecorrigeerde streefdoseringen bij oudere HF-patiënten wanneer zij geen hogere doseringen verdragen.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: