Uitgestelde cardioversie niet-inferieur aan vroege cardioversie bij recent-ontstaan AF
Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation
Literatuur - Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM et al. - New Eng J Med 2019: DOI: 10.1056/NEJMoa1900353Introductie en methoden
Patiënten met recent-ontstaan, symptomatisch atriumfibrilleren (AF) worden gewoonlijk onmiddellijk behandeld met farmacologische of elektrische cardioversie om sinusritme te herstellen [1-3]. Het is echter onduidelijk of onmiddellijk herstel van sinusritme noodzakelijk is, omdat AF vaak spontaan eindigt [4-9]. Een afwachtende strategie, bestaande uit toediening van hartslag-regulerende medicatie en uitgestelde cardioversie alleen wanneer nodig, kan mogelijk opname en overbehandeling voorkomen. Deze non-inferioriteitstrial vergeleek een afwachtende strategie met vroege cardioversie voor het behalen van sinusritme in patiënten met recent-ontstaan, symptomatisch AF.
De gerandomiseerde RACE 7 ACWAS (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7–Acute Cardioversion versus Wait and See) trial werd uitgevoerd op de cardiologie-afdelingen van 15 ziekenhuizen in Nederland. Volwassenen (≥18 jaar) die zich op de spoedeisende hulp hadden gemeld met hemodynamisch stabiel, symptomatisch, recent-ontstaan (<36 uur), voor het eerst gedetecteerd of terugkerend AF, zonder tekenen van myocardiale ischemie of een geschiedenis van aanhoudend AF (>48 uur durend) werden geïncludeerd van oktober 2014 tot september 2018. Na inclusie werden 437 deelnemers 1:1 gerandomiseerd naar de afwachtende strategie (uitgestelde-cardioversiegroep) (n=218) of naar standaardzorg met vroege cardioversie (vroege-cardioversiegroep) (n=219). De afwachtende strategie bestond uit behandeling met hartslag-regulerende medicatie, die in toenemende doseringen werden gegeven om verlichting van symptomen en een hartslag ≤110 slagen/minuut te behalen. Vroege cardioversie bestond uit farmacologische cardioversie, bij voorkeur met flecaïnide. In geval van contra-indicaties voor of eerder niet-geslaagde farmacologische cardioversie werd elektrische cardioversie uitgevoerd.
Het primaire eindpunt was de aanwezigheid van sinusritme op ECG geregistreerd na 4 weken. Na 4 weken werd kwaliteit van leven (KvL) beoordeeld met behulp van de Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life questionnaire (AFEQT), met scores variërend van 0-100 en hogere scores duidden op een betere KvL.
Belangrijkste resultaten
Uitgestelde vs. vroege cardioversie en eindpunten
- Na 4 weken werd op ECH-bevestigde aanwezigheid van sinusritme gezien in 193 van 212 (91%) van patiënten in de uitgestelde-cardioversie groep vs. 202 van 215 (94%) in de vroege-cardioversie groep (verschil tussen groepen: -2.9 procentpunten, 95%CI: -8.2 tot 2.2, P=0.005 voor non-inferioriteit).
- CV complicaties waren niet significant verschillend tussen de twee groepen (uitgestelde cardioversie: 10 [waarvan 1 ischemische stroke en 3 acuut coronair syndroom (ACS) of instabiele angina] vs. vroege cardioversie: 8 [1 met tijdelijke ischemische stroke en 3 ACS of onstabiele angina]). Sterfte kwam niet voor gedurende follow-up.
- Totale mediane duur van het indexbezoek was 120 (range 60-253) minuten in patiënten met uitgestelde cardioversie indien nodig vs. 158 (range 110-258) minuten in diegenen met vroege cardioversie (Hodges-Lehman geschatte verschil tussen medianen: 30 [95%CI: 6-51] minutes).
- Terugkerend AF (gebaseerd op telemetrische ECG-opnames, beschikbaar in 335 patiënten) binnen 4 weken na de index-datum werd gezien in 30% (49/164) van patiënten behandeld met uitgestelde cardioversie vs. 29% (50/171) van diegenen met vroege cardioversie.
- De mediane duur tot het eerste event was 12 (range 3-18) dagen met uitgestelde cardioversie vs. 8 (range 2-18) dagen met vroege cardioversie.
- Met uitgestelde cardioversie waren de gemiddelde AFEQT algemene scores 72±19, in vergelijking met 73±19 met vroege cardioversie (verschil: -1 punt, 95%CI: -5.3 tot 4.0). Gemiddelde scores op AFEQT subschalen waren vergelijkbaar tussen groepen voor alle domeinen.
Behandeleffecten van uitgestelde vs. vroege cardioversie
- In patiënten met uitgestelde cardioversie werd spontane conversie naar sinusritme binnen 48 uur gezien in 69% van diegenen met alleen hartslag-regulerende therapie vs. 28% van diegenen die uitgestelde cardioversie ontvingen (9 farmacologische en 52 elektrische). 19% van patiënten behaalde gereguleerde hartslag zonder toediening van negatieve dromotrope medicatie.
- In de vroege-cardioversiegroep werd spontane cardioversie naar sinusritme voor initiatie van cardioversie gezien in 16% van patiënten en in 78% na cardioversie (83 farmacologische en 88 elektrische).
Conclusie
Deze gerandomiseerde trial toonde non-inferioriteit aan van een afwachtende strategie, bestaande uit behandeling met hartslag-regulerende medicatie en indien nodig alsnog cardioversie, in vergelijking met vroege cardioversie, in het behalen van sinusritme na 4 weken na index-bezoek bij patiënten die zich op de spoedeisende hulp hadden gemeld met recent-ontstaan, symptomatisch AF. In patiënten met uitgestelde cardioversie werd regelmatig spontane conversie gezien, wat de noodzaak van onmiddellijke farmacologische of elektrische cardioversie verminderde.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: