Uitgestelde cardioversie niet-inferieur aan vroege cardioversie bij recent-ontstaan AF
Een afwachtende strategie met hartslag-regulerende medicatie was niet-inferieur aan vroege farmacologische of elektrische conversie in het bereiken van sinusritme bij patiënten met recent-ontstaan, symptomatisch AF.
Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial FibrillationLiteratuur - Pluymaekers NAHA, Dudink EAMP, Luermans JGLM et al. - New Eng J Med 2019: DOI: 10.1056/NEJMoa1900353
Introductie en methoden
Patiënten met recent-ontstaan, symptomatisch atriumfibrilleren (AF) worden gewoonlijk onmiddellijk behandeld met farmacologische of elektrische cardioversie om sinusritme te herstellen [1-3]. Het is echter onduidelijk of onmiddellijk herstel van sinusritme noodzakelijk is, omdat AF vaak spontaan eindigt [4-9]. Een afwachtende strategie, bestaande uit toediening van hartslag-regulerende medicatie en uitgestelde cardioversie alleen wanneer nodig, kan mogelijk opname en overbehandeling voorkomen. Deze non-inferioriteitstrial vergeleek een afwachtende strategie met vroege cardioversie voor het behalen van sinusritme in patiënten met recent-ontstaan, symptomatisch AF.
De gerandomiseerde RACE 7 ACWAS (Rate Control versus Electrical Cardioversion Trial 7–Acute Cardioversion versus Wait and See) trial werd uitgevoerd op de cardiologie-afdelingen van 15 ziekenhuizen in Nederland. Volwassenen (≥18 jaar) die zich op de spoedeisende hulp hadden gemeld met hemodynamisch stabiel, symptomatisch, recent-ontstaan (<36 uur), voor het eerst gedetecteerd of terugkerend AF, zonder tekenen van myocardiale ischemie of een geschiedenis van aanhoudend AF (>48 uur durend) werden geïncludeerd van oktober 2014 tot september 2018. Na inclusie werden 437 deelnemers 1:1 gerandomiseerd naar de afwachtende strategie (uitgestelde-cardioversiegroep) (n=218) of naar standaardzorg met vroege cardioversie (vroege-cardioversiegroep) (n=219). De afwachtende strategie bestond uit behandeling met hartslag-regulerende medicatie, die in toenemende doseringen werden gegeven om verlichting van symptomen en een hartslag ≤110 slagen/minuut te behalen. Vroege cardioversie bestond uit farmacologische cardioversie, bij voorkeur met flecaïnide. In geval van contra-indicaties voor of eerder niet-geslaagde farmacologische cardioversie werd elektrische cardioversie uitgevoerd.
Het primaire eindpunt was de aanwezigheid van sinusritme op ECG geregistreerd na 4 weken. Na 4 weken werd kwaliteit van leven (KvL) beoordeeld met behulp van de Atrial Fibrillation Effect on Quality of Life questionnaire (AFEQT), met scores variërend van 0-100 en hogere scores duidden op een betere KvL.
Belangrijkste resultaten
Uitgestelde vs. vroege cardioversie en eindpunten
- Na 4 weken werd op ECH-bevestigde aanwezigheid van sinusritme gezien in 193 van 212 (91%) van patiënten in de uitgestelde-cardioversie groep vs. 202 van 215 (94%) in de vroege-cardioversie groep (verschil tussen groepen: -2.9 procentpunten, 95%CI: -8.2 tot 2.2, P=0.005 voor non-inferioriteit).
- CV complicaties waren niet significant verschillend tussen de twee groepen (uitgestelde cardioversie: 10 [waarvan 1 ischemische stroke en 3 acuut coronair syndroom (ACS) of instabiele angina] vs. vroege cardioversie: 8 [1 met tijdelijke ischemische stroke en 3 ACS of onstabiele angina]). Sterfte kwam niet voor gedurende follow-up.
- Totale mediane duur van het indexbezoek was 120 (range 60-253) minuten in patiënten met uitgestelde cardioversie indien nodig vs. 158 (range 110-258) minuten in diegenen met vroege cardioversie (Hodges-Lehman geschatte verschil tussen medianen: 30 [95%CI: 6-51] minutes).
- Terugkerend AF (gebaseerd op telemetrische ECG-opnames, beschikbaar in 335 patiënten) binnen 4 weken na de index-datum werd gezien in 30% (49/164) van patiënten behandeld met uitgestelde cardioversie vs. 29% (50/171) van diegenen met vroege cardioversie.
- De mediane duur tot het eerste event was 12 (range 3-18) dagen met uitgestelde cardioversie vs. 8 (range 2-18) dagen met vroege cardioversie.
- Met uitgestelde cardioversie waren de gemiddelde AFEQT algemene scores 72±19, in vergelijking met 73±19 met vroege cardioversie (verschil: -1 punt, 95%CI: -5.3 tot 4.0). Gemiddelde scores op AFEQT subschalen waren vergelijkbaar tussen groepen voor alle domeinen.
Behandeleffecten van uitgestelde vs. vroege cardioversie
- In patiënten met uitgestelde cardioversie werd spontane conversie naar sinusritme binnen 48 uur gezien in 69% van diegenen met alleen hartslag-regulerende therapie vs. 28% van diegenen die uitgestelde cardioversie ontvingen (9 farmacologische en 52 elektrische). 19% van patiënten behaalde gereguleerde hartslag zonder toediening van negatieve dromotrope medicatie.
- In de vroege-cardioversiegroep werd spontane cardioversie naar sinusritme voor initiatie van cardioversie gezien in 16% van patiënten en in 78% na cardioversie (83 farmacologische en 88 elektrische).
Conclusie
Deze gerandomiseerde trial toonde non-inferioriteit aan van een afwachtende strategie, bestaande uit behandeling met hartslag-regulerende medicatie en indien nodig alsnog cardioversie, in vergelijking met vroege cardioversie, in het behalen van sinusritme na 4 weken na index-bezoek bij patiënten die zich op de spoedeisende hulp hadden gemeld met recent-ontstaan, symptomatisch AF. In patiënten met uitgestelde cardioversie werd regelmatig spontane conversie gezien, wat de noodzaak van onmiddellijke farmacologische of elektrische cardioversie verminderde.
Referenties
1. January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2014; 64(21): e1-e76.
2. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016; 37: 2893-962.
3. Crijns HJ, Bash LD, Chazelle F, et al. RHYTHM-AF: design of an international registry on cardioversion of atrial fibrillation and characteristics of participating centers. BMC Cardiovasc Disord 2012; 12: 85.
4. Danias PG, Caulfield TA, Weigner MJ, Silverman DI, Manning WJ. Likelihood of spontaneous conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 588-92.
5. Lindberg S, Hansen S, Nielsen T. Spontaneous conversion of first onset atrial fibrillation. Intern Med J 2012; 42: 1195-9.
6. Geleris P, Stavrati A, Afthonidis D, Kirpizidis H, Boudoulas H. Spontaneous conversion to sinus rhythm of recent (within 24 hours) atrial fibrillation. J Cardiol 2001; 37: 103-7.
7. Cotter G, Blatt A, Kaluski E, et al. Conversion of recent onset paroxysmal atrial fibrillation to normal sinus rhythm: the effect of no treatment and high-dose amiodarone: a randomized, placebo-controlled study. Eur Heart J 1999; 20: 1833-42.
8. Decker WW, Smars PA, Vaidyanathan L, et al. A prospective, randomized trial of an emergency department observation unit for acute onset atrial fibrillation. Ann Emerg Med 2008; 52: 322-8.
9. Doyle B, Reeves M. “Wait and see” approach to the emergency department cardioversion of acute atrial fibrillation. Emerg Med Int 2011; 2011: 545023.