Groter voordeel van SGLT2 remmer in type 2 diabetespatiënten met eerder MI
Een subanalyse van de DECLARE TIMI-58 trial toonde aan dat gebruik van dapagliflozine in een grotere afname van MACE resulteerde in T2DM patienten met eerder MI in vergelijking met diegenen zonder eerder MI.
Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes and Prior Myocardial Infarction: A Sub-analysis From DECLARE TIMI-58 TrialLiteratuur - Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, et al. - Circulation 2019; doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.039996
Introductie en methoden
Resterend CV risico is hoog in T2DM patiënten die een myocardinfarct (MI) hebben gehad, ondanks standaardbehandeling [1] en flink voordeel van belangrijke nadelige cardiovasculaire events (MACE) kan worden behaald met meer geavanceerde secundaire preventietherapieën [2-4]. Patiënten met een eerder MI hebben bovendien een verhoogd risico op HF en lagere overlevingskans op langere termijn [5]. Daarom is er een onvervulde behoefte om MACE en HF te voorkomen in T2DM patiënten met eerder MI.
In de DECLARE TIMI-58 trial, werden T2DM patiënten met aanwezigheid van ASCVD of meerdere risicofactoren gerandomiseerd naar dapagliflozine of placebo bovenop standard medische therapie. Dapagliflozine verminderde de samenstelling van CV sterfte en ziekenhuisopname voor HF in patiënten met T2DM (HR 0.83, 95%CI: 0.73 tot 0.95, P=0.005). Een potentieel signaal voor voordeel van MACE met dapagliflozine werd alleen gezien in diegenen met ASCVD (in de totale populatie was MACE niet verlaagd, HR was 0.93, 95%CI: 0.84-1.03, P=0.17) [6]. Om te onderzoeken of een subgroep van T2DM patienten met een eerder MI meer voordeel zouden kunnen halen met dapagliflozine in vergelijking met diegenen zonder eerder MI, werd een vooraf gespecificeerde analyse uitgevoerd.
In deze vooraf gespecificeerde analyse van patiënten met een geschiedenis van MI (n=3584) vs. diegenen zonder eerder MI (n=13576) bestaande uit degenen met ASCVD (n=3390) of met meerder risicofactoren (n=10186), waren de twee primaire eindpunten MACE (een samenstelling van CV sterfte, MI, of ischemische beroerte) en een samenstelling van CV sterfte en ziekenhuisopname voor HF.
Belangrijkste resultaten
- In patiënten met eerder MI hadden 15.2% van patiënten met dapagliflozine vs. 17% in placebogroep MACE (HR 0.84, 95%CI: 0.72-0.99, P=0.039, en absolute risicoreductie 2.6%, 95%CI: 0.1-5.0%, NTT over 4 jaar was 39). In patienten zonder eerder MI was er geen reductie in MACE met dapagliflozine in vergelijking met de placebogroep (HR 1.00, 95%CI: 0.88-1.13, P=0.97) (relatieve P-interactie=0.1, absolute risicoreductie P-interactie=0.048). Ook in patienten zonder eerder MI maar met vastgesteld ASCVD was MACE niet verminderd in diegenen met dapagliflozine in vergelijking met placebo (HR 0.98, 0.81-1.19, P=0.85; absolute risicoreductie 0.2%, 95% CI: -2.0 % tot 2.4%).
- Relatieve risicoreducties in samenstelling van CV sterfte of HF ziekenhuisopnames in patiënten met en zonder eerder MI waren vergelijkbaar (respectievelijk HR 0.81, 95%CI: 0.65-1.00 en HR 0.85, 95%CI: 0.72-1.00, Pinteractie=0.69). Omdat patienten met eerder MI een hoger baseline risico hadden, waren absolute risicoreducties groter met dapagliflozine vs. placebo in deze patienten (absolute risicoreducties van 1.9%, 95%CI: 0.0-3.8%) in vergelijking met patiënten zonder MI (ARR 0.6%, 95%CI: 0.0-1.3%; absolute risicoreductie Pinteractie=0.010). NNT over 4 jaar was 53.
- Recidief MI was verminderd in patiënten met eerder MI met dapagliflozine gebruik vs. placebo (HR 0.78, 95% CI 0.63-0.95), beide type 1 MI (HR 0.80, 95% CI 0.63-1.02) en type 2 MI (HR 0.64, 95% CI 0.42-0.97).
- In diegenen met eerder MI werden lagere aantallen gezien voor de samenstelling van CHD sterfte, niet-fatale MI of plotse hartdood met dapagliflozine vs. placebo (HR 0.81; 95 % CI 0.67-0.97).
- In diegenen met eerder MI was afname van MACE met dapagliflozine groter naarmate hun kwalificerend MI korter geleden was (Pinteractie trend=0.007).
Conclusie
In deze vooraf gespecificeerde subanalyse van de DECLARE TIMI-58 trial resulteerde gebruik van dapagliflozine in een groter voordeel met betrekking tot afname in MACE in T2DM patiënten met eerder MI in vergelijking met diegenen zonder eerder MI of in diegenen met zonder MI maar met ASCVD. Absolute risicoreductie in CV sterfte of HF ziekenhuisopname was groter met dapagliflozine in diegenen met eerder MI in vergelijking met diegenen zonder. Interessant was dat in diegenen met eerder MI, er een afname in type 2 MI’s was met gebruik van dapagliflozine, wat suggereert dat dapagliflozine MI’s vermindert die worden veroorzaakt door een verkeerde afstemming tussen zuurstofvoorraad en vraag van de hartspier, in plaats van plaqueruptuur en atherotrombose
Referenties
1. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM, et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA. 2010; 304:1350–1357.
2. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, et al. Reduction in Ischemic Events With Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocardial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016; 67:2732-2740.
3. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, et al. Benefit of Adding Ezetimibe to Statin Therapy on Cardiovascular Outcomes and Safety in Patients With Versus Without Diabetes Mellitus: Results From IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. 2018; 137: 1571-1582.
4. Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomized controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: 941-950.
5. Torabi A, Cleland JG, Khan NK, et al. The timing of development and subsequent clinical course of heart failure after a myocardial infarction. Eur Heart J. 2008; 29: 859–870.
6. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2019; 380: 347-357.