Bereiken van erg lage BP in diabetespatiënten gelinkt aan hoger CV risico
Cardiovascular outcomes and achieved blood pressure in patients with and without diabetes at high cardiovascular risk
Literatuur - Böhm M, Schumacher H, Teo KK et al., - Eur Heart J, 2019. ehz149, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz149Introductie en methoden
Verschillende associaties zijn beschreven voor systolische bloeddruk (SBP) en diverse uitkomsten [1,2]. Aan de andere kant hebben patiënten met stabiele coronaire arterieziekte (CAD) [3] of met hoog CV risico [4] een hoger risico op CV sterfte als SBP of diastolische BP (DBP) tijdens behandeling onder respectievelijk 120 mmHg en 70 mmHg zakt. Diabetes of metabool syndroom en hypertensie bestaan vavak samen, wat het risico op microvasculaire en macrovasculaire complicaties vergroot [5,6].
Als richtlijnen strengere BP niveaus aanraden, en meer mensen deze lage BP waarden bereiken, lopen mogelijk meer patiënten risico. De ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial (ONTARGET) [7] and the Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE intolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) [8] studies randomiseerden patiënten met MI, stroke, perifeer vaatlijden (PAD) in de voorgeschiedenis, en diegenen met hoog CV risico, naar ramipril, telmisartan of beide. 31546 Patiënten werden gerandomiseerd, van wie 11730 diabetes hadden en 19806 niet. De studies hadden dezelfde commissie en inclusie- en exclusiecriteria (behalve ten aanzien van ACEi tolerantie). Na (mediaan) 56 maanden behandeling, werd geen verschil in uitkomsten gezien tussen de behandelgroepen, wat een directe vergelijking mogelijk maakt van de groepen op basis van de diabetesstatus.
Deze secundaire analyse van ONTARGET en TRANSCEND data beoogde het risico in patiënten met en zonder diabetes te bepalen, over het hele spectrum van bereikte SBP, in patiënten met een geschiedenis van CAD of PAD of TIA of beroerte of diabetes mellitus gecompliceerd met eindorgaanschade. Bestaande BP-medicatie werd aangepast volgens gebruikelijke praktijk. De studiemedicatie werd gegeven bovenop standaardbehandeling. Het poolen van data maakt het mogelijk om een voldoende gepowerde posthoc analyse te doen van patiënten met (n=11.487) of zonder (n=19450) diabetes, volgens gemiddelde bereikte SBP en DBP tijdens de trial. BP werd gemeten met een automatisch, gevalideerd apparaat na 3 minuten zittend rusten, in aanwezigheid van de studieverpleegkundige of onderzoeker. Het primaire eindpunt was een samenstelling van CV sterfte, MI, beroerte en ziekenhuisopname voor HF.
Belangrijkste resultaten
- De verdelingen van bereikte SBP tijdens behandeling waren erg vergelijkbaar voor diabetes en geen diabetes, maar in diegenen met diabetes was het naar rechts verschoven (gemiddelde diabetes: 137.9 ± 13.6 mmHg, geen diabetes: 133.5 ± 13.8 mmHg, P<0.0001). De verdelingen van DBP in de twee groepen vielen over elkaar heen.
- Cumulatieve incidentie van het primaire samengestelde eindpunt, evenals van de componenten, was hoger in diegenen met, ten opzichte van die zonder diabetes.
- In vergelijking met de referentiegroep zonder diabetes en met bereikte SBP 120-140 mmHg en DBP 70-80 mmHg, hadden diegenen met in-trial SBP ≥140 mmHg of DBP ≥80 mmHg een hoger risico op het primaire eindpunt, zowel met diabetes (SBP 140-160 mmHg: HR: 1.67, 95%CI: 1.48-1.89, ≥160 mmHg: HR: 2.31, 95%CI: 1.93-2.76, DBP 80-90 mmHg: HR: 1.61, 95%CI: 1.40-1.85, and DBP ≥90 mmHg: HR: 2.32, 95%CI: 1.92-2.82) als zonder diabetes (SBP 140-160 mmHg: HR: 1.14, 95%CI: 1.03-1.26, ≥160 mmHg: HR: 1.66, 95%CI: 1.36-2.02, DBP 80-90 mmHg: HR: 1.16, 95%CI: 1.05-1.28, and DBP ≥90 mmHg: HR: 1.61, 95%CI: 1.352-1.93).
- Patiënten met diabetes en in-trial SBP<120 mmHg (HR: 1.53, 95%CI; 1.27-1.85) en alle patiënten met DBP <70 mmHg (diabetes: HR: 1.77, 95%CI: 1.52-2.06 en geen diabetes: HR: 1.30, 95%CI 1.16-1.46) hadden een hoger risico.
- Er werden geen interacties gezien tussen diabetes en SBP of DBP, wat aangeeft dat de nadelige effecten van diabetes en hoog of laag BP additief zijn.
- Vergelijkbare observaties werden gedaan voor de componenten van het primaire eindpunt.
- Restricted spline analyse met gemiddelde bereikte SBP en DBP geanalyseerd als continue variabele bevestigde dat de risico’s op het primaire eindpunt en de componenten hoger waren in diegenen met vs. zonder diabetes. De meeste curves waren J- of U-vormig, met het laagste risico bij SBP 120-140 mHg en DBP 70-80 mmHg.
Conclusie
Deze analyse van ONTARGET/TRANSCEND studiedata laat een niet-lineair verband zien tussen gemiddeld bereikt SBP en DBP en klinische uitkomsten, in patiënten met hoog CV risico, van wie velen hypertensief waren en bloeddrukverlagende medicatie namen. Het laagste risico werd gezien bij SBP 120-140 mmHg en DBP 70-80 mmHg. Hogere uitkomstfrequenties werden gezien in patiënten met diabetes, over het gehele spectrum van bereikte bloeddruk. Lagere BP niveaus waren dus geassocieerd met een hoger risico in patiënten met diabetes en diabetes met eindorgaanschade; patiënten die al een hoog risico hebben. Deze data ondersteunen overweging van lagere BP grenzen voor patiënten met hoog CV risico, met name diegenen met diabetes.
Deel deze pagina met collega's en vrienden: